Transplantation de moelle
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La transplantation de moelle est une greffe consistant à transférer de la moelle osseuse d'un individu à un autre souffrant d'une pathologie de sa moelle. Elle peut être la seule voie de guérison.
Elle permet l'utilisation de chimiothérapie et/ou de radiothérapie à des dosses massives ce qui à pour résultat d'améliorer la survie voire même d'envisager la guérison dans certains cas. Ces traitements sont en effet très toxiques pour les cellules sanguines et la greffe permet la reconstruction et la régénération de la moelle osseuse et le maintien d'une production normale de ces cellules.
Cette transplantation comme celle du rein et du sang est rendue possible par la générosité d'un donneur vivant, bien que dans certains pays cela soit l'occasion de rétributions.
On distingue deux types de greffes :
- l'allogreffe de moelle osseuse , utilise un greffon médullaire provenant d'un donneur sain qui doit être HLA identique au receveur.
- l'autogreffe de moelle osseuse, utilise la propre moelle du patient
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[modifier] La moelle osseuse
[modifier] Son fonctionnement
La moelle osseuse est un tissu qui se trouve à l'intérieur de tous les grands os (tibia, bassin, etc. ) et n'a rien à voir avec la moelle épinière. En fait, il y a deux types de moelles, la moelle blanche située dans la diaphyse des os longs (fémur, tibia, humérus…) et qui permet de préparer l'osso bucco, et la moelle rouge hématopoïétique, située dans les os courts (cuboïde, astragale, scaphoïde…) ou plats (os iliaque, omoplate, sternum…) et dans l'épiphyse des os longs (tête du fémur, plateau tibial, malléoles…) où sont fabriqués les éléments figurés du sang. Cette dernière constitue le système hématopoïétique : elle produit les globules rouges, globules blancs et les plaquettes.
[modifier] Les maladies
La question de la transplantation se pose lorsque les cellules de la moelle osseuse d'un patient ne remplissent plus leur fonction. Différentes hémopathies, maladies du sang, peuvent être causées par le dysfonctionnement de la moelle osseuse :
- L'aplasie médullaire est une maladie se caractérise par l'arrêt du fonctionnement de la moelle et touchant principalement les enfants.
- Lors d'une leucémie, cancer du sang, la moelle continue de fonctionner mais les cellules produites ne sont pas opérationnelles.
- Les enfants-bulle souffrent d'un système immunitaire déficient, le plus souvent dès leur naissance.
- Lors d'un Lymphomes, le cancer frappe la production des globules blancs.
Le déficit de chacun des types de cellules produit par la moelle peut provoquer des troubles différents:
- celui en globules rouges conduit à des anémies,
- celui en globules blancs à une faiblesse dans les défenses immunitaires et à des infections,
- et celui en plaquettes, qui jouent un rôle important dans la coagulation du sang, à des problèmes hémorragiques
Dans certaines de ces maladies, une transplantation de moelle osseuse peut être considérée pour parvenir à la guérison. La transplantation n'est cependant pas nécessairement le traitement principal de toutes ces maladies.
Ceci est devenu le cas pour la leucémie myéloïde chronique pour laquelle de nouveaux traitements ont été mis au point.
[modifier] Les problèmes de compatibilité
Si le traitement par une transplantation de moelle osseuse est choisi, il faut trouver un donneur compatible avec le malade.
Comme pour toutes les allogreffes, la compatibilité entre le donneur et le receveur est un problème important à résoudre: afin d'augmenter au maximum les chances de succès de la greffe, il faut que la compatibilité HLA (ou histocompatibilité) entre le donneur et le receveur soit la plus élevée possible.
[modifier] Compatibilité HLA
Le système HLA est le système qui permet au corps et à son système immunitaire de reconnaître le Soi (ensemble des tissus, etc.), du non-Soi (virus, bactéries, et… greffes). Chaque corps humain possède un code HLA qui lui est propre et qui se retrouve à la surface de ses cellules. Ainsi, tout corps étranger ou cellule qui ne présente pas les 'bons' marqueurs HLA à sa surface se fait attaquer par le système immunitaire.
Le code HLA d'un individu est déterminé par les différents allèles qui représentent les 6 gènes (A, B, C, DR, DQ et DP) gouvernant l'histocompatibilité. Ces gènes sont tous présent sur le chromosome n°6 et comptent de nombreux allèles:
| Gène | Nombre d'allèles recensés |
| A | 268 |
| B | 517 |
| C | 129 |
| DR | 333 |
| DQ | 53 |
| DP | 109 |
Le grand nombre d'allèles pour chacun des gènes conduit à un nombre encore bien plus grand de combinaisons possibles qui sont autant de codes HLA. On estime que 10 à 30 % de personnes vivantes possèdent un code HLA qui leur est entièrement propre et qu'aucun autre être humain dans le monde ne partage !
Malgré cette difficulté, les codes HLA du donneur et du receveur doivent être le plus proches possible afin de permettre aux cellules du donneur de prendre place dans le corps du receveur sans pour autant déclencher une réaction de rejet. Dans le cadre de la transplantation de moelle osseuse, le système immunitaire du receveur est très affaibli ou inexistant. Ce n'est pas lui qui va être à l'origine de la réaction de rejet. Ce sont les cellules greffées du donneur, qui devraient produire le nouveau système immunitaire du malade, qui vont attaquer les tissus du receveur, perçus comme hostiles, comme du non-Soi. Il s'agit de la maladie du greffon contre l'hôte (GvH, Graft versus Host).
[modifier] Trouver un donneur
À la recherche d'un donneur, le médecin va d'abord se retourner vers les différents membres de la fratrie (frères et sœurs) du malade pour retrouver les mêmes marqueurs HLA.
En effet, il existe une chance sur 4 pour que deux membres d'une fratrie possède le même code HLA: un enfant reçoit un chromosome n°6 de son père et un autre de sa mère, qui en possèdent également chacun deux exemplaires. L'enfant va donc hériter d'une des quatre combinaisons de chromosomes possibles :
Si, cependant aucun des membres de la fratrie ne possède le même code HLA que le malade, alors le médecin va chercher dans le fichier mondial de donneurs qui recense 10 millions de volontaires avec leurs informations HLA.
Si cette recherche échoue car aucun des volontaires enregistrés n'est compatible. Il reste alors la solution du sang de cordon (voir ci-dessous) ou d'une greffe à partir d'un membre de la famille avec une histocompatibilité imparfaite.
[modifier] Déroulement d'une transplantation
Une fois qu'un donneur compatible avec le malade a été trouvé, le processus de la transplantation peut commencer. Il consiste à transférer un certain nombre de cellules constituant la moelle osseuse (les cellules souches hématopoïétiques, ou CSH) vers le malade. Ces cellules iront reconstituer l'ensemble de la moelle osseuse chez le receveur après la greffe.
[modifier] Le don
Il existe plusieurs formes de dons :
- le prélèvement classique,
- la cytaphérèse,
- le prélèvement de sang de cordon
Les cellules prélevées peuvent être greffées pendant 24 heures. Cela permet de les transporter sur de grandes distances. Si, cependant des problèmes de logistiques venaient à se poser, ce serait le donneur qui se rapprocherait du malade, trop fragile pour se déplacer.
[modifier] Le prélèvement classique
Ce prélèvement se fait sous anesthésie générale et nécessite l'hospitalisation du donneur pour une durée de deux jours. L'intervention en elle-même ne dure qu'une ou deux heures. Elle consiste à prélever par des ponctions iliaques postérieures (c'est-à-dire dans le bassin) quelques centilitres de moelle. Le prélèvement peut potentiellement avoir lieu dans le sternum. Dans les deux cas, on est bien loin de la moelle épinière !
Il est possible que pour préparer cette transplantation la personne ait dû, quelques jours avant à son don de moelle, donner une poche de son sang. Ce sang lui sera restitué peu après son prélèvement de moelle afin de l'aider à récupérer.
[modifier] La cytaphérèse
Cette technique permet de prélever des cellules souches périphériques.
Le donneur reçoit plusieurs fois un facteur de croissance (tel que le filgrastim ou le lenograstim), qui va stimuler la production de cellules souches et les faire migrer de la moelle vers le sang. Elles y seront prélevées par cytaphérèse, une technique classique utilisée lors des dons de plaquettes. La cytaphérèse consiste à faire passer le sang du donneur dans une machine qui va, par centrifugation, permettre de voir distinctement le plasma (léger et presque transparent) et les globules rouges (lourds). Entre les deux, on trouve un mélange de leucocytes et de plaquettes appelé «buffy-coat» en anglais. C'est cette partie du sang que la machine prélève car c'est là que se trouve les cellules souches. Les autres constituants du sang sont rendus au donneur. Cette technique, qui dure entre 3 et 5 heures, ne requiert pas l'hospitalisation du malade et lui évite l'anesthésie générale.
[modifier] Le prélèvement de sang de cordon
Du sang aux vertus thérapeutiques peut également être prélevé après la naissance d'un enfant. Il s'agit du sang prélevé sur le placenta (et non sur le nouveau-né) à partir du cordon. Le sang placentaire contient également des CSH. Ceux-ci ont l'avantage d'être jeunes et immatures et cela permet de réduire les risques de rejet immunologique et de réaction du greffon contre l'hôte. Un don même vers un malade avec lequel la compatibilité HLA n'est pas parfaite est alors possible.
Ce sang est souvent destiné à des enfants car la quantité limitée de cellules-souches s'y trouvant ne permet pas toujours de soigner un malade de plus de 50 kg. Certains travaux montrent qu'il est possible d'associer deux sangs de cordons (proches d'un point de vue de leur HLA) afin de soigner un adulte.
[modifier] La greffe
Avant de pouvoir recevoir la greffe, le malade doit y être préparé : en effet, sa moelle, malade, doit être complètement détruite. Pour cela, il va recevoir une chimiothérapie pendant une dizaine de jours. Cela va conduire le malade dans une chambre stérile puisque ses dernières barrières immunologiques auront été levées.
La greffe effective est réalisée de manière assez simple sous la forme d'une perfusion par laquelle la moelle préparée est reçue par le malade.
Les cellules greffées vont alors prendre place dans les os pour progressivement reconstituer tout le tissu de la moelle osseuse et reprendre la production des différentes cellules sanguines. Celle-ci n'a lieu que 10 à 30 jours après la greffe, période pendant laquelle il faut continuer de protéger le malade des agents infectieux. Au bout de 3 mois, les défenses immunitaires peuvent être reconstituées. Ce scénario peut cependant s'assombrir si une réaction de rejet se produit, si la maladie du Greffon contre l'hôte se déclare (voir plus haut).
[modifier] Devenir donneur
Etant donnés les contraintes de compatibilité, la stratégie du don de la moelle osseuse est différente de celle du don du sang. Il n'est en effet pas question de stocker des dons dans des banques en attendant un besoin éventuel.
La démarche est inverse: le nom d'une personne prête à donner sa moelle osseuse est inscrit dans un fichier avec son typage HLA. Celui-ci est réalisé à partir d'une simple prise de sang. Le don de moelle, lui, ne sera effectué que si un malade compatible en a effectivement besoin et qu'il n'aura pas trouvé dans sa famille un frère ou une sœur compatible.
Entre l'inscription sur le fichier et le don effectif, un laps de temps très variable peut s'écouler (de quelques mois à de nombreuses années). Il est également possible que le don n'ait jamais lieu si aucun malade n'est jamais compatible.
Lors du don, les trois grands principes suivants sont appliqués :
- l'anonymat : le donneur et le receveur ne se rencontreront jamais et l'identité de l'un ne sera pas communiquée à l'autre
- la gratuité : le donneur ne sera pas rémunéré pour son geste. Par contre, tous les frais d'hospitalisation seront pris en charge
- le consentement : le donneur doit confirmer son consentement au Président du Tribunal de Grande Instance.
[modifier] L'inscription
Pour se porter volontaire, il faut remplir trois conditions :
- être en bonne santé, et
- avoir moins de 50 ans lors de l'inscription (le don, lui, étant possible jusqu'à 60 ans), et
- accepter un entretien médical très poussé sur ses antécédents médicaux et sur son mode de vie.
C'est lors de l'entretien médical qu'a lieu la prise de sang servant à déterminer le typage HLA et à dépister certaines maladies. Cette analyse peut être partielle et une autre prise de sang peut avoir lieu si un début de compatibilité avec un malade se présente.
Lors de l'inscription, le nouveau code HLA est comparé à tous ceux des malades répertoriés.
Les nouveaux donneurs doivent avoir à l'esprit que leur engagement est dans la durée. Le jour où des tests montreront qu'ils sont compatibles avec un malade, France Greffe de Moelle doit pouvoir joindre le futur donneur, c'est pourquoi il est important que les volontaires veillent à garder leurs coordonnées à jour.
[modifier] La situation en France
Le fichier français contient actuellement 130 000 donneurs (9 millions de donneurs dans le monde) et est géré par France Greffe de Moelle. Un effort est en cours afin d'augmenter le nombre de volontaires, le but étant de trouver 10 000 nouveaux volontaires chaque année. Actuellement, ce fichier contient un certain déséquilibre : plus de femmes (60 %) que d'hommes et beaucoup d'hommes de plus de 40 ans (60 % des hommes). Ainsi, afin de retrouver toute la diversité de la population française dans ce fichier, l'accent est mis sur la recherche de donneurs parmi les hommes de moins de quarante ans.
Il est à noter également que si en France, 0,2 % des habitants sont enregistrés sur cette liste, en Allemagne, cette proportion s'élève à 2,5 % soit un taux de pénétration 10 fois supérieur !
[modifier] Voir aussi
[modifier] Liens externes
[modifier] Contacts et informations
- France Greffe de moelle Association missionnée par le ministère de la Santé pour gérer le fichier des donneurs français
- Agence de la biomédecine (ex-Établissement français des greffes) Des informations y sont disponibles dans l'espace "Tout public" sous la rubrique "Don et greffe"
- Ministère de la Santé
- [PDF] Greffe de moelle osseuse : Développement du fichier français
- 0800 20 22 24 : Numéro vert pour se procurer gratuitement une brochure d'information
[modifier] Associations
- Association Capucine
- Donneurs de moelle, donneurs d'espoir
- Association Laurette Fugain
- France ADOT - Association pour le don d'organe et de tissus
- Association Guillaume Espoir
[modifier] Destins de malades
en:Bone marrow transplant fi:Luuydinsiirto ja:骨髄移植 lt:Kaulų čiulpų transplantacija
