Peste

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Image:Pestarzt.jpg La peste est une maladie causée par la bactérie Yersinia pestis et qui affecte aussi bien les animaux que les hommes. Elle a disparu de France depuis 1945.

La peste est principalement véhiculée par le rat qui la transmet à l'homme par l'intermédiaire de puces infectées (puce du rat Xenopsylla cheopsis). Le bacille responsable de la maladie fut découvert par Alexandre Yersin (Institut Pasteur) en 1894.

Les rongeurs sauvages (rats) constituent le réservoir naturel de la maladie ; les lagomorphes (lapin, lièvre) et carnivores peuvent infecter l'humain par contact avec un animal infecté ou morsure d'un animal infecté.

[modifier] Description

La peste est décrite depuis l'antiquité. Au XVI^e siècle, Nicolas de Nancel en donne la description suivante <ref>Or donques la peste est une fièvre continue, aigüe et maligne, provenante d'une certaine corruption de l'air extérieur en un corps prédisposé: laquelle étant prise par contagion se rend par même moyen communicable & contagieuse: résidente aux trois parties nobles ; accompagnée de très mauvais & très dangereux accidents, & tendante de tout son pouvoir, à faire mourir l'homme, voire tout le genre humain.</ref>.
Il n'existe qu'un type d'agent causal pour la peste Yersinia pestis, même si cliniquement celle-ci s'exprime sous 3 formes différentes :

[modifier] La peste bubonique

Image:Medico peste.jpg La peste bubonique est la forme la plus fréquente en milieu naturel. Elle fait suite à l'infection par la piqûre de la puce d'un rat ou d'un rongeur infecté. La peste se déclare d'abord chez les rongeurs qui meurent à grande échelle. Les puces perdant leur hôte recherchent d'autres sources de sang, et contaminent l'homme et les animaux domestiques.

En cas de survenue de peste bubonique qui rappelons-le est provoquée par la piqûre d'une puce infectée, on assiste à une période d'incubation de 2 à 6 jours. L'incubation est la période silencieuse correspondant au développement dans l'organisme de germes à l'origine d'une maladie qui ne se manifeste pas encore par des symptômes. Cette période se situe entre la contamination (contact avec le germe : contagion) et l'apparition des premiers symptômes de cette maladie (invasion). Quelquefois cette incubation est plus longue. À partir de là, le patient va présenter des frissons, une fièvre avec une température qui s'élève quelquefois à plus de 38 degrés celsius. Celle-ci est accompagnée de myalgies (douleurs musculaires), d'arthralgies (douleurs articulaires), de céphalées (maux de tête) et d'une sensation d'asthénie (fatigue importante). Dans les 24 premières heures, le patient ressent une douleur localisée au niveau d'un ou plusieurs ganglions lymphatiques augmenté de taille à la palpation (en règle générale, > 1 cm) encore appelés adénopathies à proximité de l'endroit où la puce a introduit le bacille yersinia pestis. Généralement les piqûres de puce touchent les membres inférieurs, c'est la raison pour laquelle ce sont les ganglions fémoraux et inguinaux (à la racine des membres) qui sont le plus fréquemment impliqués. Les ganglions (bubons) sont augmentés de taille et consécutivement sont particulièrement douloureux et sensibles. Le patient va alors limiter ses mouvements au maximum et éviter que l'on touche les zones douloureuses. À la palpation, les zones concernées par les ganglions sont œdémateuses (on remarque une surélévation de la peau sous laquelle se localisent des liquides séreux) et accompagnées d'une coloration rouge ou rose ainsi que de chaleur. Si l'on inspecte convenablement le patient il est possible de déceler les piqûres de la puce, dont le témoignage est la présence d'une petite papule (légère surélévation de la peau). On voit apparaître ensuite une papule associée à une pustule (présence de pus sous forme de croûtes) et parfois même d'un ulcère (perte de substance cutanée localisée). Quelquefois on assiste au développement d'ulcères beaucoup plus importants mais plus rarement.

À ce stade, la peste bubonique répond généralement rapidement et convenablement au traitement par antibiotiques. On assiste alors à une défervescence (baisse de la température) et à une amélioration de toutes les manifestations en deux à cinq jours. Néanmoins les bubons restent augmentés de volume et sensibles pendant environ une dizaine de jours après le traitement.

En absence de traitement efficace on voit apparaître chez le patient certain signes alarmant tels qu'une augmentation du rythme cardiaque : tachycardie, une prostration (le patient refuse son environnement) une agitation, et quelquefois une confusion ainsi que les convulsions et un délire. Ceci traduit la survenue d'une septicémie par le bacille de la peste qui débouche sur d'autres symptômes beaucoup plus alarmants qui sont une hémorragie, un choc et une défaillance multiviscérale, notamment hépatique et rénale. Il a tout de même été décrit des formes et tout particulièrement en Amérique du Sud mais aussi dans d'autres pays, légères, de peste bubonique que l'on appelle pestis minore présentée par des patients alors qu'ils sont hospitalisés. La caractéristique majeure de cette forme clinique de la peste est la présence d'une fièvre légère et d'une inflammation moins importante que celle décrite précédemment.

[modifier] La peste septicémique

Elle survient en parallèle de la peste bubonique et de la peste pneumonique. La peste septicémique est la plupart du temps une complication de la peste bubonique. Elle est due secondairement à une multiplication très importante des bacilles dans la circulation sanguine. Cette variété de peste apparaît quand les défenses des ganglions lymphatiques et les autres types de défense sont dépassés. Les lésions qui apparaissent dans certains organes sont les suivantes :

myocardique (inflammation du myocarde constituant le muscle cardiaque lui-même) et que l'on nomme interstitielle diffuse, elle s'accompagne d'une dilatation (augmentation de volume) du cœur ;
une destruction des tissus composant le foie ;
une destruction de la rate qui survient de façon diffuse.

Une atteinte rénale et plus spécifiquement des glomérules (zone permettant la filtration du sang pour obtenir l'urine) qui contient des thrombi (petit caillot sanguin constitués de fibrine qui est une variété de protéine). Survenue d'une perturbation de la coagulation sanguine à type de coagulation intravasculaire disséminée (petit caillot de sang se constituant dans la circulation sanguine générale) pouvant être à l'origine d'une atteinte des vaisseaux, d'ecchymoses et de pétéchies (petits hémorragie cutanée).

Les patients atteints de peste septicémique présentent généralement des manifestations gastro-intestinales telles que :

des nausées ;
des vomissements ;
des diarrhées ;
des douleurs abdominales ;
une hypotension (chute de la tension artérielle) réfractaire (que l'on arrive difficilement à récupérer) ;
une insuffisance de fonctionnement de la filtration rénale proprement dite (appelée Insuffisance Rénale Aigüe) ;
des pétéchies ;
des ecchymoses ;
des saignements à partir des points de ponction ou des traumatismes minimes (ces hémorragies sont liées à un phénomène appelée CIVD ou Coagulation Intra Vasculaire Disséminée avec formaton de microthrombis disséminés dans les capillaires associés à des hémorragies par surconsommation des facteurs de coagulation);
une gangrène (destruction des tissus) des extrémités.

Les symptômes cités précédemment sont secondaires à un Syndrome de défaillance Multiviscérale par emballement des mécanismes de défense immunitaires "normaux" liés à la diffusion massive d'Antigènes et la formation de complexes immuns, combinant CIVD (coagulation intravasculaire disséminée se caractérisant par la présence dans le sang, dans la circulation générale, de petits caillots sanguins secondaires à l'infection bactérienne) et éfaillances d'organes. Lorsque la maladie atteint ce stade, le pronostic demeure extrêmement réservé, même avec les moyens thérapeutiques actuels de réanimation en pays développés.

Une obnubilation (liée au choc septiqueou à la diffusion -exceptionnelle- méningée);

Ces symptômes peuvent amener à faire un diagnostic erroné. D'autre part, si cette forme de peste n'est pas traitée précocement par des antibiotiques adaptés, elle peut évoluer vers une forme que l'on appelle fulminante (rapide) qui est fatale.

Les autres formes cliniques regroupent essentiellement :

la méningite qui est une manifestation inhabituelle de la peste ;
la peste pharyngée se présente avec de la fièvre, une toux sèche, une lymphadénite (inflammation des ganglions du cou), des maux de tête. Le plus souvent il est difficile de faire la différence entre une pharyngite secondaire à la peste et une pharyngite « classique ».

La peste survenant dans le personnel soignant travaillant dans des régions de peste où sévit une endémie de cette pathologie doit être alertée d'une éventuelle survenue de cette affection afin de prendre des mesures adaptées pour permettre un diagnostic et un traitement approprié.

[modifier] La peste pneumonique (ou pulmonaire)

Cette forme de peste est plus rare, mais nettement plus mortelle. Le bacille atteint les poumons, la peste devient alors très contagieuse. La contagion se fait par les expectorations, c'est-à-dire par des gouttelettes en suspension dans l'air lorsqu'une personne infectée tousse ou éternue ou par contact avec des liquides organiques infectés. Elle peut donc se propager par contact avec des vêtements ou de la literie contaminés par des liquides organiques infectés. Sans traitement approprié, la peste pulmonaire est systématiquement mortelle en 3 jours. La peste pulmonaire est la forme la plus grave en cas d'attaques bactériologiques.

Elle est très contagieuse et se transmet d'une personne à l'autre par voie aérienne. La contamination par voie respiratoire conduit après une incubation très courte (de quelques heures à 2-3 jours), à une pneumopathie invasive dyspnéisante avec œdème lésionnel responsable d'une détresse respiratoire aiguë.

[modifier] La peste pulmonaire secondaire

Dans 12 % des cas de peste, la peste pulmonaire est secondaire à la peste bubonique ou septicémique. Le bacille envahit les poumons et infecte directement le parenchyme pulmonaire. Les patients sont atteints d'un syndrome pseudo-grippal, toux sèche, céphalées, fièvre, puis une pneumopathie sévère se développe : toux avec crachats hémoptoïques dits « sirop de framboise », douleurs thoraciques, fièvre élevée, puis coma. Sans traitement précoce, la peste pulmonaire est mortelle en moins de trois jours.

[modifier] La peste pulmonaire primaire

Contrairement à l'atteinte pulmonaire secondaire, il n'y a pas apparition de bubons et les premiers symptômes sont fièvre, toux, dyspnée avec éventuellement production d'expectorations hémoptoïques et purulentes. Elle peut être transmise par voie aérienne par un malade atteint de peste bubonique ou en cas d'attaque bactériologique par les bactéries vaporisées de façon intentionnelle. Dans ce cas, le temps d'incubation serait de 2 à 3 jours. La dissémination de la peste dépendrait de la quantité d'agent biologique dispersé, des caractéristiques de la souche, des conditions environnementales et de la méthode d'aérosol. L'apparition de la maladie dans un endroit où il n'existe pas de cas de rongeurs infectés doit faire penser à une attaque bactériologique.

[modifier] Carte d'identité

[modifier] Épidémiologie

De 1984 à 1992, 11 030 cas de peste humaine ayant causé 1201 décès ont été notifiés à travers le monde (soit de 1000 à 2000 cas et de 100 à 200 décès par an); il s'agissait généralement de peste bubonique. D'après l'OMS, l'Afrique est le continent le plus touché, suivi de l'Asie qui comptaient près de 99% des cas rapportés dans le Monde en 1997 (les hauts plateaux du centre de l'île de Madagascar, le Mozambique, la Tanzanie, le Congo, l'Inde). L'Amérique du Sud et l'ouest des États-Unis ont répertorié quelques cas en 1997. La peste est actuellement inexistante en Europe.

[modifier] Transmission

L'homme est contaminé par des piqûres de puces de rongeurs infectés, en particulier Xenopsylla cheopsis. Les puces transmettent la peste à l'homme lors d'un repas sanguin. Lors de l'épidémie, la transmission peut se faire par voie respiratoire interhumaine si l'un des malades est atteint d'une lésion respiratoire ouverte.

En Europe, les rats sont la source principale de dissémination de la peste, aux États-Unis ce sont les écureuils "Rock squirrels ou California ground squirrel". Les animaux domestiques, chiens et chats, peuvent être des sources d'infection quand ils sont contaminés par les puces de rongeurs. En dehors des épidémies, les rongeurs peuvent servir de réservoir de l'infection et les puces demeurent infectieuses pendant des mois.

[modifier] Bactériologie

Yersinia pestis est une bactérie Gram négative appartenant à la famille des Entérobactériaceae qui présente une coloration bi-polaire en présence des colorants Wright, Giemsa et Wayson. Elle possède plusieurs facteurs de virulence qui lui permettent de survivre chez l'homme en utilisant les nutriments des cellules hôtes et en empêchant la phagocytose et d'autres mécanismes de défense.

[modifier] Diagnostic

Un diagnostic d'urgence est nécessaire de manière à mettre en place les mesures préventives. Dans la peste bubonique, la ponction ganglionnaire avec examen direct et culture est essentielle. Dans la peste pulmonaire, le diagnostic est confirmé par la culture. Il n'y a pas de test rapide de détermination du bacille de la peste.

La détection de Yersinia pestis se fait : - par mise en évidence de bactéries gram-négatives de forme ovoïde, à coloration bipolaire à partir des expectorations, du sang ou de prélèvements de ganglions, - par des tests aux anticorps fluorescents et ELISA.

La sérologie est trop tardive et incertaine (réactions croisées). En post mortem, des prélèvements (ganglions, poumon, rate, moelle osseuse) peuvent être justifiés.

[modifier] Mesures de protection de santé publique

D'après le plan BIOTOX de la Direction générale de la Santé :

porter un diagnostic précoce ;
déclarer très rapidement aux autorités sanitaires la suspicion d'un cas de peste ;
lancer une enquête épidémiologique pour identifier la source et les personnes exposées ;
tout malade symptomatique doit être hospitalisé ou placé dans une structure médicalisée.

[modifier] Traitement

[modifier] Traitement historique

Le traitement curatif s'est longtemps limité à :
- prier les saints, notamment Saint Roch et Saint Sébastien ;
- organiser des processions de flagellants ;
- brûler les hérétiques, les juifs et les lépreux, accusés de propager la maladie ;
- la thériaque, composée de multiples plantes a été utilisée, son contenu en opium devait diminuer légèrement la diarrhée et les douleurs ;
- les bézoards, les sécrétions animales (sang de vipère et bave de crapaud) étaient largement utilisées avec le succès que l'on devine [remarque à caractère ironique];
- la purge et la saignée, en aggravant le choc et la diarrhée, permettaient peut-être d'abréger les souffrances des patients [remarque a caractere ironique];
le traitement préventif :
- le traitement des trois adverbes : « cito, longue, tarde », pars vite, va loin, reviens tard ;
- à partir du XVI^e siècle, les mesures d'isolement apparaissent, avec désinfection et fumigation des maisons, isolement des malades, désinfection du courrier et des monnaies, création d'hôpitaux hors les murs, incinération des morts ;
- le masque au bec de canard a été imaginé par De Lorme, médecin de Louis XIII, on y plaçait des plantes aromatiques aux propriétés désinfectantes, notamment de la girofle et du romarin ;
- le vinaigre des quatre voleurs, (vinaigre blanc, absinthe, genièvre, marjolaine, sauge, clou de girofle, romarin et camphre) imprégnant une éponge que l'on portait devant la bouche était censé protéger de la contagion. Son secret fut, dit la légende, arraché à des pilleurs de maison contre leur grâce, d'où son nom.
- la tradition signale que trois professions sont épargnées : les Chevriers et Palefreniers (car l'odeur des chèvres et des chevaux repousserait les puces du rat) et les Porteurs d'huile car l'huile qui les oint repousserait elle aussi les puces.

[modifier] Traitement actuel

Yersinia pestis est naturellement résistant aux bêtalactamines mais reste sensible aux aminosides (streptomycine et à la kanamycine (pour les nouveaux nés)), aux cyclines (tétracycline), au chloramphénicol (dans les cas de méningite), aux quinolones, au triméthoprime-sulfaméthoxale (TMP-SMX), à la rifampicine.
La peste est traitée grâce à des antibiotiques parmi lesquels : la streptomycine (aujourd'hui retirée du marché dans de nombreux pays) , le chloramphénicol (aujourd'hui interdit en usage oral dans de nombreux pays) et les tétracyclines.

Les principes actifs conseillés par l'AFSSAPS sont : ciprofloxacine, ofloxacine, lévofloxacine, doxycycline, triméthoprime-sulfaméthoxale. La voie d'administration peut-être orale ou parentérale et l'antibiothérapie doit être prescrite au stade précoce (8 à 24 h après le début de la peste pulmonaire).

Il peut être nécessaire d'inciser le bubon et de faire un drainage.

[modifier] Vaccination

Il existe un vaccin mais il est uniquement utilisé pour protéger les personnes fortement exposées à la maladie, comme par exemple, le personnel militaire dans certaines circonstances opérationnelles, ou des gens qui travaillent avec des animaux dans des régions endémiques à la peste. Pour qu'il soit très efficace il doit être injecté à doses multiples et des injections de rappel doivent être effectuées régulièrement ce qui entraîne des effets secondaires importants. Il n'est pas disponible au public.

L'ancien vaccin n'est plus fabriqué et n'était efficace que contre la peste bubonique.

[modifier] Prévention

La peste est une maladie à potentiel épidémique qui justifie un diagnostic précoce et exige une déclaration aux autorités sanitaires nationales et internationales. Des mesures de prévention sont à prendre :

isolement des patients, particulièrement ceux qui sont atteints de formes respiratoires ;
limitation des déplacements pour éviter l'extension de l'épidémie ;
antibioprophylaxie par les cyclines, rifampicine ou streptomycine des sujets contacts.

Une enquête pour connaître l'origine de la contamination est pratiquée. La dératisation et l'utilisation d'insecticides sont déterminants dans la prévention d'une épidémie.

[modifier] Épidémies

La peste est considérée par l'OMS comme une maladie réémergente.

Yersinia pestis a été identifié formellement dans un charnier de peste de 1722 à Marseille (France). Auparavant, rien n'assure que ce que l'on appelait « la peste » était effectivement cette maladie, des « épidémies de peste » ayant pu être des épidémies de charbon ou bien une fièvre hémorragique virale [2].

Les épidémies de peste furent fréquentes durant l'Antiquité (par exemple la peste de 430 av. J-C à Athènes) puis disparurent de l'Occident au début du Moyen Âge, après la peste de Cyprien (vers 250) et les épidémies appelées peste de Justinien (seconde moitié du VI^e siècle).

En 1347 des navires infectés abordent en Europe et la Peste Noire cause une hécatombe - en 1350 un quart de la population occidentale en est mort.

Aujourd'hui, elle touche à 99 % les continents africain et asiatique. Dans les années 1990, on a relevé quelques cas en Amérique du Nord et en Amérique du Sud. Le dernier cas de peste en France (Corse) date de 1945.

[modifier] Moyen âge : la peste noire (1334-1350)

Voir l'article détaillé : Peste noire

Image:Diffusion de la peste noire en europe 1347-1351.png

La peste bubonique sévissait de façon endémique en Asie centrale, et ce sont sûrement les guerres entre Mongols et Chinois qui déclenchèrent l'épidémie.

Elle se déclare en 1334 dans la province chinoise du Hubei et se répand rapidement dans les provinces voisines (Jiangxi, Shanxi, Hunan, Guangdong, Guangxi, Henan et Suiyuan). En 1346, les Tatars assiègent la ville portuaire de Caffa, comptoir commercial gênois. L'épidémie, ramenée d'Asie Centrale par les Mongols et les caravanes touche bientôt assiégeants et assiégés. Le siège est rompu après l'alliance gêno-tartare et les bateaux quittant enfin la ville transmettent la peste à tous les ports où ils s'arrêtent. Constantinople, plusieurs villes italiennes et Marseille sont touchées dès 1347.

Depuis Marseille, elle gagne rapidement Avignon, alors cité papale et carrefour du monde chrétien, ce qui lui donne une formidable plateforme de diffusion. Elle atteint Paris en juin 1348, et en décembre 1348, toute l'Europe méridionale de la Grèce au sud de l'Angleterre est touchée. En décembre 1349, la peste a traversé presque toute l'Allemagne, le Danemark, l'Angleterre, le Pays de Galles, une bonne partie de l'Irlande et de l'Écosse. Elle continue ensuite sa progression vers l'est et vers le nord dévastant la Scandinavie en 1350, puis se perd dans les vastes plaines inhabitées de Russie en 1351.

On note que cette progression n'est pas homogène. Les régions ne sont pas toutes touchées de la même façon et des villages et même certaines villes sont épargnés comme Bruges, Milan et Nuremberg au prix de mesures d'exclusion drastiques et il en est de même pour le Béarn et la Pologne (carte ci-contre). La peste noire s'est répandue comme une vague ne s'établissant pas durablement dans les endroits touchés. Le taux de mortalité moyen d'environ 30 % de la population totale (et de 60 à 100 % de la population infestée) est tel que les plus faibles sont vite tués, et le fléau ne dure en moyenne que six à huit mois.

[modifier] L'épidémie de Marseille de 1720

Voir l'article détaillé : Peste de Marseille (1720)

En 1720, sur un navire venant de Syrie, plusieurs cas de peste se déclarent au cours de la traversée. Les autorités du port en sont informées, mais comme la cargaison est destinée à de puissants commerçants de la ville qui ne veulent pas manquer la foire de Beaucaire, la quarantaine est supprimée. Quelques jours après, l'épidémie se déclare et ses ravages sont foudroyants. Les hôpitaux sont pleins, les malades, souvent chassés de chez eux, meurent dans la rue par milliers, et les galériens ne suffisent pas à transporter les corps aux fosses communes.

Le Parlement d'Aix a interdit, sous peine de mort, toutes communications de Marseille avec le reste de la Provence. Mais cela n'empêche pas le fléau de gagner Aix, Arles et Toulon. En deux ans, 100 000 personnes périssent dont 50 000 à Marseille.

[modifier] Notes

[modifier] Voir aussi

[modifier] Articles connexes

Liste des épidémies de peste
Peste de Justinien (fin du VI^e siècle)
Peste noire (1347-1350)
Peste de Marseille (1720)
Saints anti-pesteux
Par analogie, le nazisme avait été surnommé la peste brune.
La Peste bovine, la Peste aviaire, la peste porcine

[modifier] Liens externes

Bibliothèque universitaire de Médecine - la peste

[modifier] Bibliographie

[1] (fr) «La peste de 1720 à Marseille et en France : d'après des documents inédits…». - Gaffarel, Paul (1843-1920) - Perrin & Cie 1911 - disponible sur Gallica.
[2] (en) What caused the Black Death?, C. J. Duncan et S. Scott, Postgraduate Medical Journal 2005;81:315-320
Discours tres ample de la peste, divisé en trois livres ; adressant à messieurs de Tours, NANCEL, Nicolas (de). - Paris : Denys du Val [1]