Pancréatite aiguë

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La pancréatite aiguë est une maladie consistant en une inflammation rapide du pancréas. En fonction de sa gravité, elle peut avoir de graves complications et une grande mortalité malgré le traitement. Lorsque les cas modérés se normalisent grâce à des mesures conservatives ou à l’endoscopie, les cas graves nécessitent une chirurgie (souvent plus d’une intervention) pour endiguer l’évolution de la maladie.

[modifier] Épidémiologie

Elle est responsable de près de 220 000 admissions annuelles aux États-unis

[modifier] Étiologie

En France, les deux causes les plus fréquentes de PA sont l’alcoolisme et la lithiase biliaire qui représentent chacune environ 40 % des cas.

Métaboliques :

Mécaniques :
- Lithiase biliaire, surtout si ces dernières sont petites
- Post-opératoire
- Post-traumatique
- Post-pancréatographie rétrograde
- Tumeur du pancréas

Médicamenteuse

Infectieuse :
- Parasites, en particulier les helminthes
- Oreillons
- CMV
- ..

Diverses :
- Héréditaire
- Lupus
- Périartérite noueuse
- Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique

Idiopathique, c’est-à-dire sans cause reconnue : près de 20% des cas.

[modifier] Mécanisme de la maladie

Il consiste en une sécrétion importante et inappropriée de trypsine, enzyme de digestion, par le pancréas et qui ne peut être évacuée. Cette dernière provoque une réaction inflammatoire qui va aggraver les lésions.

[modifier] Diagnostic

[modifier] Sémiologie

Douleur :
- Elle est quasi constante
- À prédominance épigastrique
- Irradiant dans le dos (tansfixiante)
- Soulagée par l’antéflexion, d’où la classique position en « chien de fusil »
- Le plus souvent à début brutal, et prolongée plusieurs jours en l’absence de traitement

Nausée et vomissements

D’autres signes sont liés aux causes ou à des complications.

[modifier] Diagnostic positif

Le diagnostic est porté devant une élévation du taux sanguin de lipases (lipasémie) supérieure à 3 fois son taux normal (soit ≥ 600 UI/l).

Les taux sanguin et urinaire d’amylase (amylasémie et amylasurie) sont aussi augmentés lors des pancréatites aiguës mais sont moins spécifiques et sont donc moins souvent utilisés.

[modifier] Diagnostic étiologique

L’origine biliaire de la pancréatite aiguë est à rechercher en priorité en raison de sa fréquence et de l’existence d’un traitement spécifique. Les arguments cliniques en faveur d’une cause lithiasique sont un âge supérieur à 50 ans et un sexe féminin (deux fois plus fréquent). Le meilleur marqueur biologique de pancréatite biliaire est l’élévation des ALAT, qui doivent être dosées précocement (au-delà du seuil de trois fois le taux normal, leur valeur prédictive positive est de 95 %, mais un taux normal n’élimine pas le diagnostic). L’élévation de la bilirubine témoigne plus d’un obstacle au niveau du canal cholédoque persistant que de l’origine biliaire d’une pancréatite.

Une échographie abdominale à la recherche dune l’origine biliaire doit être systématiquement effectuée, même en l’absence de critères clinico-biologiques évocateurs, si possible en urgence afin de permettre un traitement précoce d’une éventuelle lithiase de la voie biliaire principale.

L’examen peut être complété par une échoendoscopie (la sonde d’échographie est située en tête d’un endoscope souple qui est positionné dans le duodénum). Ce dernier examen peut être couplé à une sphinctérotomie (élargissement de l’abouchement de la voie biliaire principale dans le duodénum) par voie endoscopique permettant de libérer les voies bilaires en évacuant les calculs.

Un scanner permet également de faire le diagnostic et de rechercher certaines causes (tumeurs).

[modifier] Pronostic

La PA grave est définie par l’existence d’une défaillance d’organes et/ou par la survenue d’une complication locale (nécrose, abcès ou pseudokyste). C’est le cas d’environ une pancréatite sur 5. Elle est associée à une mortalité de 30 %.

Les éléments d’appréciation de la gravité du pronostic suivant doivent permettre de sélectionner et d’orienter les malades graves vers un service de réanimation:

Le terrain: sujet âgé, obésité, insuffisances organiques préexistantes
Les éléments d’évaluation de la défaillance d’organes : hémodynamiques, respiratoires, neurologiques, rénaux et hématologiques
Les scores biocliniques spécifiques, en particulier le score de Ranson
La C reactive protein (CRP), son augmentation au cours de l’évolution doit faire rechercher une aggravation locale.
Le score morphologique de Balthazar, évalué sur le scanner abdominal réalisé sans puis avec injection de produit de contraste, au mieux entre 48 et 72h (J3) du début des douleurs

Score de Ranson
	Critère	Valeur seuil
Admission	Glycémie	> 11 mmol/L
	Age	> 55 ans
	Leucocytes	> 16.000
	LDH	> 1.5 N (soit > 350u/L)
	ASAT	> 6 N (soit > 250u/L)
à 48h	Hématocrite	baisse > 10%
	Urémie	augmentation > 1.8mmol/L
	Calcémie	< 2mmol/L
	PaO2	< 60 mmHg
	Déficit en bases	> 4 mmol/L
	Séquestration liquidienne estimée	> 6 L
Chaque critère positif vaut 1 point, pancréatite grave si Ranson > 3

Score de Balthazar
Critère	Grade
Pancréas normal	A
Élargissement focal ou diffus du pancréas	B
Densification de la graisse péri-pancréatique	C
Coulée de nécrose péri pancréatique unique	D
Coulées multiples ou présence de bulles de gaz au sein d’une coulée	E

[modifier] Traitement

Une hospitalisation est nécessaire dans la plupart des cas.

Le seul traitement ayant fait la preuve de son efficacité reste le jeun strict, afin de mettre le pancréas au repos total. Une correction des troubles hydro-électrolytiques est indispensable, le plus souvent par voie parentérale (réhydratation). On y associe un traitement antalgique, généralement par morphiniques.

Il ne faut naturellement pas oublier le traitement d’une cause authentifiée : sevrage en boissons alcoolisées, cholecystectomie, traitement d’une hypertriglycéridémie…

[modifier] Complications

La nécrose du pancréas est une complication grave, aboutissant à une sur-infection avec parfois survenue d’un état de choc. Le diagnostic est suspecté devant une évolution défavorable à la première semaine. Il est confirmé par le scanner abdominal. Elle est traitée par une antibiothérapie adaptée et par une chirurgie.

La pancréatite peut également se compliquer par la formation de kystes liquidiens de mécanisme inflammatoire ou par rupture d’une voie biliaire. Ces kystes peuvent comprimer des organes adjacents ou s’infecter. Le diagnostic en est fait par échographie ou scanner. Ils peuvent nécessiter une intervention chirurgicale afin de les retirer.