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Paludisme

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Paludisme
CIM-10 : B50
Image:Anopheles gambiae mosquito feeding 1354.p lores.jpg

Le paludisme (du latin palus, paludis, marais), appelé aussi malaria (de l'italien mal'aria, mauvais air), est une parasitose due à un protozoaire transmis par la piqûre d'un moustique, l'anophèle, provoquant des fièvres intermittentes. .Avec 300 à 500 millions de malades et 1.5 à 2.7 millions de décès par an, le paludisme demeure la parasitose tropicale la plus importante. 80% des cas sont enregistrés en Afrique subsaharienne, où ils concernent majoritairement les enfants de moins de cinq ans et les femmes enceintes (OMS, 2005)(voir les régions à risques).

La cause de la maladie a été découverte le 6 novembre 1880 à l'hôpital militaire de Constantine (Algérie) par un médecin de l'armée française, Alphonse Laveran, qui reçut le Prix Nobel de médecine et de physiologie en 1907. C'est en 1897 que le médecin anglais Ronald Ross prouva que les moustiques étaient les vecteurs de la malaria.

Le parasite Plasmodium (surtout P. falciparum et P. vivax, plus rarement P. ovale et P. malariae) est transmis par la piqûre de la femelle d'un moustique appelé anophèle (genre Anopheles) Le parasite sévit à l'état endémique, infecte les cellules hépatiques de la victime puis circule dans le sang.

Sommaire

[modifier] Épidémiologie

Le paludisme est la maladie parasitaire la plus répandue dans le monde : les estimations du nombre de personnes contaminées varient entre 300 et 500 ou 660 millions<ref>L'estimation est difficile du fait du manque de fiabilité des statistiques dans les pays concernés ; en 2005, des chercheurs estimaient dans la revue Nature à 515 millions le nombre de malades en 2002 (dans une fourchette allant de 300 à 660 millions), alors que l'estimation de l'OMS en 1999 dans son rapport sur la santé dans le monde était de 273 millions. L'OMS a déclaré avoir révisé ce chiffre dès l'année suivante et travailler depuis avec une fourchette allant de 300 à 500 millions. Cf. la dépêche de John Bonner du 10 mars 2005 (15:18), « Row erupts over WHO's malaria 'miscalculation' », sur le site du New Scientist [(en)lire en ligne]</ref> et il tue plus d'un million de personnes par an, la plupart en Afrique. C'est la première cause de mortalité des enfants de moins de cinq ans en Afrique. Les femmes enceintes dans les zones endémiques, sont aussi particulièrement touchées par le paludisme car le placenta constitue une cible où les parasites (Plasmodium falciparum) peuvent s'accumuler.

Il est à noter que l'être humain est loin d'être le seul hôte à subir le paludisme. Par exemple, nombreux sont les oiseaux, en Europe et à travers le monde, qui sont porteurs de ces parasites, notamment de Plasmodium relictum.

[modifier] Cycle du plasmodium

Image:Malaria.jpg

Lors d’un repas de sang, le moustique injecte le parasite à son hôte. Celui-ci se présente alors sous la forme d'un sporozoïte. Il circule dans le sang pour pénétrer dans le foie une demi heure après. Il s'y multiplie ensuite par divisions cellulaires pendant dix à quinze jours. Cette phase va aussi permettre au parasite de survivre longtemps dans l'organisme, alors qu'il aura disparu du sang. C'est ce qui explique les rechutes à longue échéance pour deux Plasmodium : P. vivax et P. ovale. Cette phase du parasite est appelée "phase dormante" : le Plasmodium ne se réplique pas mais dort, d'où le nom qui lui est donné à ce moment-là : hypnozoïtes.

Quand ils se libèrent du foie, les sporozoïtes ont changé de forme et deviennent des mérozoïtes. Ceux-ci circulent dans le sang et vont infecter les globules rouges. Ils se nourrissent de l'hémoglobine et se multiplient. Puis ils se diffusent en faisant éclater les hématies. Ce sont ces éclatements brutaux et synchrones qui sont à l'origine des accès de fièvre. Le temps qui s'est écoulé entre la pénétration d'un parasite dans un globule rouge et l'éclatement de celui-ci atteint chez l'être humain 48 heures pour Plasmodium vivax et P. falciparum (fièvre tierce) et 72 heures pour P. malariae (fièvre quarte). La destruction des hématies provoque une anémie et, dans le cas du paludisme cérébral, la mort intervient à la suite d'une obstruction des vaisseaux sanguins du cerveau par les globules rouges infectés.

Les mérozoïtes libérés vont parasiter d'autres globules rouges et le cycle asexué continue.

Après quelques cycles asexués apparaissent des parasites de forme spéciale, les gamétocytes qui restent dans le sang périphérique, ce sont des formes sexuées produites par le Plasmodium.

Les parasites lors de cette phase n'ont aucune chance de survie dans l'être humain. Ils restent vivants une vingtaine de jours puis disparaissent. Ils ne pourront poursuivre leur évolution que chez le moustique. À ce moment si une anophèle pique une personne malade, elle absorbe des gamétocytes contenus dans le sang.

L'imagerie in vivo a montré en 2005-2006 chez des rongeurs que les mérozoïtes étaient capable de fabriquer des cellules mortes un cheval de Troie leur permettant de quitter le foie pour la circulation sanguine en échappant au système immunitaire.
La cellule de foie infectée contient environ 10 000 mérozoïtes. Elle meurt sous l'effet de l'infection en se transformant en structures dites « mérosomes » lesquelles pleines de parasites gagnent les vaisseaux sinusoïdes du foie pour déboucher dans le système sanguin où les mérozoïtes se dispersent. Les mérozoïtes semblent à la fois guider ce véhicule et s'y cacher. Ils semblent le conserver en masquant les signaux biochimiques qui alertent normalement les macrophages. Il y a peut-être là une piste nouvelle pour des médicaments actifs avant le stade de l'invasion des globules rouges.

[modifier] Les différents types de paludisme

Les complications graves ne concernent en général que Plasmodium falciparum, ce qui explique l'absence de chimioprophylaxie pour les voyages dans des contrées où ne sévit que P. vivax (Maghreb par exemple).

[modifier] Accès palustres simples

La crise de paludisme, appelé également accès palustre, est caractérisée par des accès fébriles, avec une fièvre à plus de 40°C, des frissons, suivis d'une chute de température accompagnée de sueurs abondantes et d'une sensation de froid.

Classiquement, on distingue la fièvre tierce (c'est-à-dire survenant tous les 2 jours) due à Plasmodium vivax (fièvre tierce benigne) et Plasmodium falciparum (fièvre tierce maligne) de la fièvre quarte (c'est-à-dire survenant tous les 3 jours) due à Plasmodium malariae (le terme « malaria » désignait spécifiquement la fièvre quarte).

Ces accès palustres se répètent pendant des mois voire des années.

Actuellement, le diagnostic est plutôt suspecté lors d'un épisode fébrile atypique au retour d'une zone infestée.

[modifier] Paludisme viscéral évolutif

Autrefois appelée cachexie palustre, associant fièvre intermittente modérée, anémie et cytopénie, splénomégalie modérée chez des enfants de 2 à 5 ans.

[modifier] La fièvre bilieuse hémoglobinurique

Complication actuellement rarissime survenant chez des individus anciennement atteints de la malaria à plasmodium falciparum vivant dans les pays de forte endémie (où une grande partie de la population est touchée) et liée à la prise de quinine ou d'autres molécules (halofantine). Elle est secondaire à un éclatement des globules rouges à l'intérieur des vaisseaux (hémolyse intra-vasculaire). Elle se caractérise par

  • une fièvre élevée,
  • un état de choc avec prostration,
  • un ictère,
  • des urines de plus en plus foncées contenant des cylindres hyalins,
  • une anémie,
  • une hémoglobinurie (présence d'hémoglobine dans les urines donnant une couleur porto),

et surtout

  • une insuffisance rénale mortelle due à une destruction des tubules rénaux (nécrose tubulaire aiguë).

[modifier] La néphrite quartane

Le plasmodium malariae est susceptible d'entraîner une infection à répétition (ou chronique) attaquant les glomérules, à l'origine d'un syndrome néphrotique par la dissolution de complexes immunitaires (associations anticorps-antigène). Tous les sujets présentant une infection répétée par plasmodium malariae ne présentent pas une atteinte rénale. L'examen au microscope électronique des prélèvements rénaux permet d'identifier la lésion. Cet examen met en évidence des dépôts de complément (éléments intervenant dans le système immunitaire) et d'immunoglobulines (variété de protéines jouant le rôle d'anticorps). Le laboratoire détecte chez l'enfant des antigènes de plasmodium malariae. Le pronostic est meilleur quand il s'agit de dépôts immunofluorescents à prédominance d'IgG3 et de granulation grossière avec protéinurie sélective (les reins ne laissent passer qu'une certaine variété de protéines et non pas toutes). Les sujets présentant des dépôts fins granuleux à prédominance d'IgG2 et une protéinurie non sélective (les reins laissent passer toutes les protéines) ont un moins bon pronostic. Traitement : la néphrite quartane ne répond pas toujours aux traitements antipaludiques ni aux corticoïdes ainsi qu'aux médicaments cytotoxiques.

[modifier] Accès palustres graves à Plasmodium falciparum

[modifier] Accès pernicieux palustre

ou neuropaludisme ou paludisme cérébral

C’est une malaria cérébrale associant une élévation importante de la température (40°C) et un coma de mauvais pronostic malgré le traitement et pour lequel la mortalité s'élève parfois à 20 % chez les adultes et 15 % chez les enfants. L'apparition d'une malaria sévère est soit progressive soit brutale. Il débute après des convulsions instantanées et passagères d'un ou plusieurs muscles, suivies de décontractions.

Elles sont localisées ou généralisées à l'ensemble du corps. Cette variété de la malaria s'accompagne d'un nystagmus (tressautement les yeux dans le plan horizontal de façon incessante), quelquefois d'une raideur du cou et d'une perturbation des réflexes. Dans environ 15 % des cas, il existe des hémorragies de la rétine (couche de cellules tapisse le fond de l'oeil). La malaria sévère s'accompagne d'une anémie et d'un ictère (jaunisse). Les convulsions surviennent essentiellement chez les enfants et seulement dans 50 % des cas chez l'adulte. Les autres signes de ce type de la malaria sont l'hypoglycémie (baisse du taux de sucre dans le sang) qui est de mauvais pronostic. Ce symptôme touche tout particulièrement les enfants et les femmes enceintes, il est du à un mauvais fonctionnement du foie et à une consommation exagérée de sucre par le parasite. Les femmes enceintes sont particulièrement prédisposées à l'hypoglycémie. L'acide lactique, qui entraîne une augmentation de l'acidité du sang, est également de mauvais pronostic.

L'œdème pulmonaire (présence de liquide dans les poumons) n'est pas bien expliqué mais peut être à l'origine d'un taux de mortalité dépassant 80 %. L'atteinte des reins est plus rare chez l'enfant et s'accompagne également d'une forte mortalité. Son mécanisme n'est pas non plus éclairci. L'anémie constatée au cours de la malaria sévère est le résultat de la destruction et de l'élimination accélérées des globules rouges par la rate, associées à un déficit de production de ces globules par la moelle osseuse (aplasie médullaire). Elle nécessite généralement une transfusion. Celle-ci pose des problèmes chez l'enfant et est à l'origine de la présence d'hémoglobine dans le sang, d'urine de coloration noire et de l'insuffisance de fonctionnement des reins. Une autre complication susceptible de survenir au cours de cette variété de la malaria est la fièvre bilieuse hémoglobinurique. On assiste également à une hématémèse due sans doute à une atteinte de l'estomac par ulcération due au stress.

[modifier] La malaria de la femme enceinte

L'infection du placenta par le plasmodium falciparum se traduit par un poids de naissance faible, tout particulièrement quand il s'agit d'un premier accouchement (primipare).

Quand la quantité de parasites dans le sang est relativement peu importante (c'est le cas dans les zones de transmission stable), les femmes ne présentent pas de signes alors que les parasites qui envahissent les globules rouges de la circulation, et plus précisément de la petite circulation du placenta, sont présents. Dans les zones où la transmission est instable (on parle d'hypo ou de méso endémie), les femmes enceintes présentent des infections sévères associées à des quantités élevées de parasites dans le sang avec une anémie, une hypoglycémie et des oedèmes des poumons. La grossesse est alors émaillée de problèmes à type de contractions prématurées, d'avortement spontané et de mortalité au moment de l'accouchement. La malaria congénitale touche environ 5 % des nouveau-nés de mères infectées et est en relation directe avec la quantité de parasites dans le placenta.

[modifier] La malaria transfusionnelle

C’est une malaria transmise par l'intermédiaire d'une transfusion sanguine ou après échange d'aiguilles entre individus drogués. Plasmodium malariae et plasmodium falciparum sont le plus souvent mis en cause. Dans ce cas, la période d'incubation est courte car il n'existe pas de cycle pré-érythrocytaire (se déroulant avant l'envahissement des globules rouges). La malaria transfusionnelle se traduit par les mêmes signes que ceux que l'on observe par le plasmodium. Néanmoins, le plasmodium falciparum est le plus souvent sévère chez les toxicomanes. Le traitement, qui utilise le primaquine quand il s'agit d'une infection à plasmodium ovale ou vivax, est alors inutile, du fait de la différence du cycle de transmission de la malaria transfusionnelle.

[modifier] La malaria de l'enfant due à falciparum

Origine d'environ 1 à 3 millions de décès chaque année. Cette variété de la malaria touche essentiellement les Africains et s'accompagne de :

Contrairement aux autres formes de la malaria, la malaria de l'enfant ne s'accompagne pas ou peu souvent d'une atteinte rénale à type d'insuffisance de filtration des reins (insuffisance rénale) ni d'une collection liquidienne dans les poumons (œdème pulmonaire aigu). Dans cette variété de la malaria, le traitement est généralement efficace et rapide.

[modifier] La splénomégalie tropicale

Dénommée actuellement Splénomégalie palustre hyper-immune, cette splénomégalie se rencontre chez quelques individus qui vivent dans une zone où la malaria est endémique. Ces personnes présentent une réponse immunologique anormale aux infections dues à la malaria, ce qui se traduit, en dehors de la splénomégalie, par une hépatomégalie, l'élévation d'un certain type d'immunoglobulines dans le sang (IgM, anticorps anti-palustres) et du nombre de lymphocytes à l'intérieur des sinusoïdes hépatiques.

Environ 10 % d'entre eux développent en Afrique un lymphocytose B (augmentation des lymphocytes B). Une plasmocytose s'associe à la production d'anticorps lymphocytaires (CD 8 +) avec la formation de complexes immuns correspondant à un rassemblement d'immunoglobulines M et d'autres complexes issus de la réaction immunitaire contre cette maladie. Beaucoup d'immunoglobulines M précipitent (se regroupent) au laboratoire, au froid (cryo-globulines). Tout ceci a pour conséquence une augmentation de volume de la rate et d'autres organes appartenant au système réticulo-endothélial jouant un rôle d'épuration essentiel (ganglions etc.). La biopsie du foie et l'examen au microscope optique permettent de porter le diagnostic.

Symptômes :

  • Tiraillement abdominal
  • Présence d'une masse abdominale
  • Douleurs abdominales violentes (péri-spléniques : inflammation des tissus environnant la rate)
  • Anémie
  • Le labo ne montre pas la présence de parasites dans le sang

Infections à répétition

Complications : taux de mortalité élevé, prolifération des lymphocytes avec apparition d'un syndrome lymphoprolifératif malin susceptible de se développer chez les individus présentant une résistance au traitement antipaludique

[modifier] Symptômes généraux chez l'être humain

Après une quinzaine de jours, suite à un séjour dans une zone à risques :

  • Fatigue générale
  • Tremblements
  • Perte d'appétit
  • Vertiges
  • Hyperthermie (fièvre), le plus souvent irrégulière au début.
  • Frissons
  • Céphalées (maux de tête)
  • Troubles digestifs (embarras gastrique), nausées, vomissements, douleurs abdominales
  • Diarrhée
  • Douleurs des muscles
  • Douleurs thoraciques (quelquefois)
  • Arthralgies (douleurs des articulations)
  • Ictère (jaunisse)

[modifier] Diagnostic

Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite dans le sang, par frottis sanguin et goutte épaisse.

Quatre espèces de plasmodium sont pathogènes pour l'être humain, mais différenciées par leur répartition géographique et par leur effet pathologique :

La maladie se traduit essentiellement par une fièvre intermittente. Le traitement et la prophylaxie individuelle font appel aux dérivés de la quinine.

[modifier] Les moyens de combattre le moustique

On peut combattre le vecteur du paludisme (l'anophèle femelle) par plusieurs moyens de prévention qui peuvent s'avérer efficaces s'ils sont bien mis en œuvre.

Le véritable problème de cette prévention est le coût souvent trop élevé pour les populations touchées qui ne peuvent donc se l'approprier du fait de leur pauvreté. En effet, elle peut être efficace chez les voyageurs mais les pays pauvres qui sont les principales victimes de cette maladie ne peuvent organiser d'actions très efficaces pour lutter contre ce fléau.

Deux modes de prévention sont appliqués dans les pays concernés. Ils visent d'une part à protéger les populations contre les piqûres de moustique et, d'autre part, à éliminer ces derniers par la mise en place de moyens divers. Le but principal de cette prophylaxie est de limiter la population de moustiques vecteurs de la maladie et ainsi de tenter d'éradiquer ce fléau.

Dans les années 1960, la principale méthode utilisée pour éradiquer les anophèles femelles était l'utilisation massive d'insecticides (le plus utilisé étant le DDT (Dichloro-Diphényl-Trichloréthane)). Cette méthode porta ses fruits dans de nombreuses régions où le paludisme fut totalement éradiqué. Malheureusement, l'utilisation intensive du DDT a favorisé l'apparition d'espèces de moustiques résistants. Cette résistance a été nommée KDR (Know Down Resistance : résistance à l'effet de choc). En outre, le DDT peut engendrer intoxications et maladies dans la population.

Pour remplacer le DDT, qui s'avérait dangereux et de moins en moins efficace, des moyens alternatifs ont été déployés afin de combattre le vecteur du paludisme :

  • des mesures d'assainissement : assèchement des marais, drainage des eaux stagnantes où se développent les larves des anophèles ;
  • lutte anti-larvaire par épandage de pétrole et utilisation d'insecticides solubles répandus à la surface des eaux stagnantes, pour tenter de limiter les naissances d'anophèles. On peut aussi ensemencer des eaux avec des prédateurs des anophèles (poissons, mollusques) ;
  • utilisation d'insecticides à petite échelle : pulvérisation d'insecticides intradomicilaires (pyréthrinoïdes) dans les habitations (chambres à coucher, imprégner les moustiquaires de pyrèthroïde…) ;
  • recours à des poissons (tilapia, guppy, gambusie, Aphanius) qui mangent les larves de moustique<ref>Organisation mondiale de la santé, La planification de programmes de lutte contre le paludisme : guide du stagiaire, éd. provisoire, OMS, Genève, 2003, p. 128 [lire en ligne]</ref> ;
  • dispersion de mâles anophèles stériles dans la nature ;
  • interventions génétiques sur les espèces vectrices.

Malheureusement, ces mesures ne sont efficaces que sur un territoire limité. Il est très difficile de les appliquer à l'échelle d'un continent tel que l'Afrique.

Dans une moindre mesure, il est possible d'éviter les piqûres d'anophèles par des mesures mécaniques, physiques et chimiques :

  • installation de moustiquaires imprégnées d'insecticide pour dormir à l'abri des piqûres éventuelles ;
  • installation d'air conditionné dans les habitations pour faire baisser la température ;
  • port de vêtements amples et longs après le coucher du soleil ;
  • éviter les promenades après le coucher du soleil ;
  • application de crème répulsive sur la peau ou les vêtements au coucher du soleil ;

Le dernier moyen mis en application est beaucoup plus ciblé. En effet il ne s'applique qu'aux femmes enceintes, et il a pour but de permettre aux nourrissons de naître en bonne santé et non avec un poids trop faible ou encore atteint de nombreuses maladies comme le paludisme placentaire, l'anémie grave et la malformation du bébé.

Afin de prévenir et d'empêcher de grosses complications, une prise en charge globale qui comporte une prévention de l'infection palustre et la protection sanitaire a été mise en place. Cette action a pour but de limiter les infections et leurs conséquences pouvant être très graves pour l'enfant et pour la mère. Il s'agit notamment de l'utilisation d'antipaludéens, soit à titre prophylactique, soit comme traitement intermittent, et du recours éventuel à la moustiquaire imprégnée d'insecticide.

Il a été prouvé que dans les zones d'endémies, une prévention efficace du paludisme pendant la grossesse permet de réduire l'incidence d'anomalies comme un faible poids à la naissance ou une anémie maternelle grave (diminution de la concentration en hémoglobine du sang (en dessous de 0,13 g/ml chez l'homme et de 0,12 g/ml chez la femme)).

L'application de ces quelques règles suffirait à faire baisser considérablement le nombre de personnes touchées par cette maladie et ainsi le nombre de victimes. Malheureusement ces pays sont trop pauvres et ne disposent pas d'assez de moyens pour les appliquer. La plupart des habitants n'ont même pas les moyens de se procurer des moustiquaires alors que celles-ci réduiraient de beaucoup les risques d'infections.

[modifier] Les moyens de combattre le parasite

On peut combattre le parasite en appliquant différentes molécules :

[modifier] Les traitements curatifs

[modifier] Les anciens traitements

On peut combattre le parasite en appliquant différentes molécules soit en traitements curatifs soit en prophylaxie. Ces différents traitements sont plus ou moins efficaces suivant les régions et les taux de résistances contractés car, tout comme le DDT (insecticide le plus utilisé dans les années 1960), les médicaments efficaces il y a trente ans, ne le sont plus aujourd'hui. Pourtant, ces formulations obsolètes sont encore massivement utilisées dans les pays touchés.

En effet, ces pays sont majoritairement pauvres et n'ont donc pas les moyens de migrer leur protocole vers un traitement plus onéreux comme les ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine). Pendant longtemps, les traitements faisaient appel à la chloroquine, la quinine et la sulfadoxine-pyriméthamine (ou Fansidar) et dans une moindre mesure la méfloquine, l'amodiaquine et la doxycycline. Ces molécules furent des armes très efficaces pour lutter contre le parasite du paludisme mais leur prescription sans contrôle a favorisé l'émergence de souches résistantes. Selon l'OMS, un traitement est efficace si le taux d'échec est inférieur à 5% ; s'il dépasse 25%, il faut changer de protocole.

La chloroquine a longtemps été administrée en priorité pour soigner les patients. C'était un médicament qui présentait de nombreux avantages, notamment son faible coût et l'absence d'effets secondaires. Aujourd'hui, malheureusement, les soins à base de chloroquine échouent à plus de 25% dans la plupart des pays africains touchés par le paludisme. Or, on continue malgré tout à les employer.

Là où la chloroquine n'a plus d'effet, on utilise un médicament appelé « médicament de deuxième intention » : la sulfadoxine-pyriméthamine (ou Fansidar). Cette molécule contourne la résistance à la chloroquine. Cinq ans seulement ont suffit pour que des souches résistantes apparaissent. On adapte alors le traitement en recourant à un « médicament de 3ème intention » : la quinine, administrée per os dans les cas bénins, par perfusion dans les cas aigus. Mais on se rend compte maintenant que ce traitement est lui aussi confronté à de nouvelles résistances.

Cette résistance est due à la mutation d'un gène du plasmodium, le PfCRT. Cette mutation entraînerait toutefois une moins bonne adaptation du parasite à son milieu<ref>(en)Malaria — Time to Act, Nicholas J. White, New Eng J Med, 2006,355:1956-1957.</ref>. Le Malawi est le premier pays africain à avoir abandonné la chloroquine dès 1993, conduisant à une réapparition des souches sensibles qui redeviennent alors hautement majoritaire<ref>(en)Return of Chloroquine Antimalarial Efficacy in Malawi, Miriam K. Laufer, Phillip C. Thesing, Nicole D. Eddington, Rhoda Masonga, Fraction K. Dzinjalamala, Shannon L. Takala, Terrie E. Taylor, Christopher V. Plowe, New Engl J Med, 2006;355:1959-1966.</ref>.

[modifier] Les ACT

Face au paludisme, il existe un seul traitement véritablement efficace : les ACT (Artemisinin-based combination therapy : combinaisons à base d'artémisinine). Un traitement recommandé par l'OMS mais qui reste encore cher. Aucune résistance n'est pour l'instant répertoriée et son efficacité a déjà été prouvée et elle est sans effet secondaire. Le principal inconvénient reste son prix, inaccessible pour de nombreux pays en voie de développement.

L'artémisinine, issue d'Artemisia annua une plante chinoise, a largement prouvé son efficacité en Asie. Des études menées en laboratoire et dans de nombreux pays impaludés démontrent à la fois son efficacité et sa facilité d'administration. Elle élimine plus rapidement les parasites présents dans le sang.

Cependant, si la prescription d'artémisinine, sous forme d'infusions issues d' Artemisia annua peut s'avérer très efficace, son utilisation est sujette à d'importantes mesures de précaution, notamment recommandées par l'OMS: il faut à tout prix éviter l'irréversible séléction de souches résistantes résultant d'une monothérapie et/ou de dosages incontrôlés. Les dosages incontrôlés sont inhérents à toute préparation issue de plantes, puisque les conditions météorologiques, les qualités des sols, ou les protocoles de récolte, souvent artisanaux, sont imprévisibles et donc naturellement incontrôlables. Il est par conséquent très irresponsable de promouvoir par exemple à large échelle la culture de la plante et la monothérapie basée uniquement sur l'administration de tisane artisanale d'Artemisia annua qui en dérive.

Pour augmenter son effet, mais aussi retarder l'apparition de résistances, l'artémisinine est donc administrée en association avec une autre molécule, SP, amodiaquine ou méfloquine : ce sont les ACT (de l'anglais, artemisinin-based combination therapy), combinaisons thérapeutiques associant l'artémisinine à d'autres antipaludiques. La faible parasitémie résistante à l'artémisinine est éliminée par le deuxième antipaludéen d'action plus durable.

En 2002, l'OMS a publié une recommandation claire sur la nécessité d'utiliser les ACT dans les pays touchés par les résistances aux antipaludéens classiques. L'OMS, sur l'avis d'experts internationaux, recommande l'introduction de polythérapies pour remplacer les monothérapies dans le traitement du paludisme et préconise en particulier le recours à des associations médicamenteuses contenant des dérivés d'artémisinine.

Produit en faibles quantités, les ACT sont plus cher que la chloroquine. Un traitement de première ligne chloroquine ou SP coûte actuellement entre 0,2 et 0,5 dollar alors qu'un traitement ACT oscille entre 1,2 et 2,4 dollars, soit cinq à six fois plus que des traitements classiques mais inutiles. Pour de nombreux patients, cette différence est le prix de la vie. Un prix que, malheureusement, bien peu de personnes en Afrique peuvent payer. Seule une fabrication à grande échelle ou une aide financière très importante des pays riches pourra faire significativement baisser les coûts de production.

[modifier] La prophylaxie

Afin de prévenir toute contamination chez les touristes se rendant dans des pays où sévit le paludisme, les chercheurs ont mis en place une technique prophylactique. Cette technique consiste à utiliser un arsenal thérapeutique (se limitant à la chloroquine, au proguanil, à l'association pyriméthamine-dapsone, à la méfloquine et la doxycycline (médicaments préventifs)) afin de lutter contre les moustiques, les parasites et de prévenir toutes infections malencontreuses.

Il est très dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans prise régulière d'un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d'accès de paludisme grave.

Mais en raison de l'accroissement de la pharmacorésistance parasitaire (résistance des parasites aux produits constituant l'arsenal thérapeutique) et des effets secondaires propres aux différents produits, il est de plus en plus difficile d'établir des directives chimioprophylactiques (recherche de médicament de façon rationnelle). Le touriste doit, avant de s'aventurer dans des pays touchés par ce fléau, consulter son médecin qui lui indiquera les contre-indications éventuelles des antipaludéens. Et pour qu'il n'y ait aucune disparité, il serait souhaitable de voir apparaître une harmonisation des directives chimioprophylactiques nationales et internationales.

Les médicaments antipaludéens ne garantissent pas une protection absolue contre l'infection et il est aussi important de se protéger des piqûres de moustiques (moustiquaires, produits antimoustiques) car même si un traitement adapté a été correctement suivi, il est possible de faire une crise de paludisme, parfois d'apparition tardive.

Selon un rapport français du Centre national de référence pour l'épidémiologie du paludisme d'importation et autochtone, fondé sur d'une étude auprès des 8 000 Français ayant contracté la maladie en l'an 2000, près de la moitié n'avait eu recours à aucune prophylaxie.

En 2002, seuls 10 % des voyageurs français, en déplacement dans une zone à risque, ont suivi un schéma thérapeutique correct. En 1990, ce pourcentage était d'un tiers, cela explique, en partie, la forte recrudescence des cas de paludisme en France, cas atypique en Europe, où la contamination est stable ou en régression.

[modifier] Schémas prophylactiques antipaludéens

Au 9 mars 2006, la prévention du risque paludéen s'organise en 3 niveaux, classés selon le niveau de chimio-résistance. Chaque pays à risque se trouvant ainsi classé dans un groupe. À l'heure de partir en voyage, il convient de demander l'avis de son médecin.

[modifier] Pays du groupe 0 : zones sans paludisme

Pas de chimioprophylaxie.

[modifier] Cas particulier des zones de transmission faible

Compte tenu de la faiblesse de la transmission dans ces pays, il est admissible de ne pas prendre de chimioprophylaxie quelle que soit la durée du séjour.

Il est cependant indispensable d'être en mesure, dans les mois qui suivent le retour, de consulter en urgence en cas de fièvre.

Pour tous les autres pays, il est nécessaire de prendre une chimioprophylaxie adaptée à la zone visitée.

[modifier] Pays du groupe 1 : zones sans chloroquinorésistance

Chloroquine 100 : un comprimé chaque jour (il est possible aussi de prendre 300mg deux fois par semaine) pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes.

[modifier] Pays du groupe 2 : zones de chloroquinorésistance

Chloroquine 100 mg, un comprimé chaque jour et proguanil 100 mg, deux comprimés chaque jour, en une seule prise au cours d'un repas ou l'association chloroquine-proguanil, un comprimé par jour, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes (pour une personne de moins de 50 kg, se référer au chapitre sur l'enfant voyageur). L'association atovaquone-proguanil peut être conseillée en alternative à l'association chloroquine-proguanil. Un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg) par jour, chez les personnes pesant au moins 40 kg . Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ. La durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.

[modifier] Pays du groupe 3 : zones de prévalence élevée de chloroquinorésistance ou multirésistance

Méfloquine 250, un comprimé une fois par semaine, pour une personne pesant au moins 50 kilogrammes. Pour les séjours prolongés (durée supérieure à 3 mois), la chimioprophylaxie doit être maintenue aussi longtemps que possible et il est recommandé aux voyageurs de prendre rapidement contact avec un médecin sur place pour évaluer la pertinence et le rapport bénéfice/risque de la chimioprophylaxie. L'association atovaquone-proguanil peut être conseillée en alternative à la méfloquine. Un comprimé (atovaquone 250 mg + proguanil 100mg) par jour. Le traitement peut être commencé la veille ou le jour du départ. La durée d'administration continue de l'atovaquone-proguanil dans cette indication devra être limitée à 3 mois, faute de disposer à ce jour d'un recul suffisant en traitement prolongé.

[modifier] Le futur

Des recherches portant sur l'Artemisia ont abouti à la synthèse d'une molécule bon marché à laquelle aucune résistance ne serait connue : l'OZ 277. Un traitement à grande échelle devient envisageable.

En novembre 2005, l'Institut Pasteur<ref>Communiqué de presse de l'Institut Pasteur</ref> annonçait le début des test sur l'être humain d'un prototype de vaccin. Pour le concevoir, les chercheurs ont étudié les mécanismes des personnes naturellement immunisées.

Quelques jours plus tard, le professeur Alonso de l'Université de Barcelone<ref>(en)Duration of protection with RTS,S/AS02A malaria vaccine in prevention of Plasmodium falciparum disease in Mozambican children: single-blind extended follow-up of a randomised controlled trial, Pedro L Alonso, Jahit Sacarlal, John J Aponte, Amanda Leach, Eusebio Macete, Pedro Aide, Betuel Sigauque, Jessica Milman, Inacio Mandomando VetMed, Quique Bassat, Caterina Guinovart, Mateu Espasa, Sabine Corachan, Marc Lievens, Margarita M Navia, Marie-Claude Dubois, Clara Menendez, Filip Dubovsky, Joe Cohen, Ricardo Thompson, W Ripley Ballou, Lancet 2005; 366:2012-2018</ref>publiait à son tour des résultats encourageants sur un autre type de vaccin. Conçu dans le cadre de la Malaria Vaccine Initiative il s'avèrerait efficace dans 30% des cas et éviterait la moitié des crises graves.

En mars 2006, des chercheurs du Centre d'études et de Recherche des Médecins d'Afrique en collaboration avec le Centre Hospitalier Universitaireet le Laboratoire de Chimie de la Coordination (CNRS) de Toulouse ont montré l'efficacité de diverses plantes dont le Quassia. A la même date, des chercheurs de l'université de Lille I ont annoncé avoir développé une nouvelle molécule, la ferroquinine, en associant la chloroquinine à du fer qui attire le parasite, cette nouvelle molécule serait jusqu'à 30 fois plus efficace que la chloroquinine.

mi septembre 2006, une équipe associant le l'Université Paul Sabatier de Toulouse, CNRS, l'IRD, et le Muséum national d'Histoire naturelle, annonce avoir isolé un des principes actifs antipaludiques de la tisane de Quassia utilisée par des populations locales de Guyane contre le paludisme. ([Journal of Ethnopharmacology]).

[modifier] Des défenses pour l'hôte : l'immunité

Après plusieurs années d'infections répétées, l'hôte de plasmodium peut acquérir une immunité. On constate une grande variabilité des réponses à l'infection palustre entre des individus vivant dans les mêmes zones d'endémie. La résistance au paludisme est innée ou acquise de façon non spécifique.

Il existe deux phases dans le développement de l'immunité :

  • Une première phase qui correspond à l'acquisition d'une immunité clinique, protège les individus contre les symptômes plus ou moins sévères de la maladie. Cette première phase semble peu affecter les niveaux de parasitémie circulante ;
  • L'immunité antiparasite, qui se développe dans un deuxième temps, est responsable du maintien de la parasitémie à un faible niveau.

Malheureusement, cette immunité n'est pas sans faille : elle disparaît après 12 à 24 mois si le sujet quitte la zone d'endémie et chez la femme enceinte.

Des facteurs génétiques peuvent protéger du paludisme, plusieurs maladies génétiques sont antipaludéennes :

Ces deux maladies empêchent le plasmodium d'infester et de faire éclater les globules rouges du sujet atteint.

  • Les sujets dont les érythrocytes sont dépourvus de certains antigènes de groupes sanguins, sujets FY(-1,-2,-3,-6), ne peuvent être contaminés par P. vivax ni par P. knowlesi. Il s'agit là d'un exemple d'avantage sélectif de la population ouest-africaine, où ce groupe sanguin est très fréquent.

[modifier] Les précautions à prendre

La prise de médicaments antipaludéens, même en respectant un schéma thérapeutique correct, ne suffit pas à protéger à 100 % contre le risque de paludisme. Il faut aussi se protéger des moustiques, les empêcher de rentrer en contact avec leurs victimes, afin d'éviter la piqûre de l'insecte.

  • Éviter les déplacements en zone à risque sans protection, toujours dormir avec une moustiquaire, même à la belle étoile ;
  • Porter des vêtements longs et amples, serrés aux poignets et aux chevilles, avec des chaussures fermées, imprégnées de répulsif ;
  • Appliquer des répulsifs cutanés sur tout le corps (à base de DDT, et donc à éviter pour les très jeunes enfants, les femmes enceintes ou allaitantes);
  • Utiliser des insecticides, à l'intérieur, mais aussi à l'extérieur ;
  • Dormir avec l'air conditionné ou sous une moustiquaire (de préférence imprégnée d'insecticide lorsque le corps, la nuit, peut être en contact avec la moustiquaire) ;
  • Protéger toutes les ouvertures par des moustiquaires appropriées.

L'utilisation de produits anti-insectes (tel le DEET ou le DDT) et de moustiquaires réduit les risques d'infection, mais une chimioprophylaxie reste indispensable (Nivaquine, Savarine, Lariam, Malarone. Il est déconseillé de boire de l'alcool en ayant pris ces médicaments).

[modifier] Les difficultés non-techniques

[modifier] Politique

Certains États préfèrent continuer de prescrire un médicament moins cher mais inefficace, plutôt que d'opter pour de nouveaux médicament, risquant ainsi la vie de milliers de personnes. Ce fut le cas pour le Burundi, en automne 2000 : l'utilisation des ACT y était interdite, seuls des médicaments inefficaces car neutralisés par les résistances des parasites furent utilisés au début de l'épidémie. Médecins sans frontières (MSF) dut négocier durant des mois pour obtenir le droit de guérir ses patients.

L'arrivée d'organisations non gouvernementales, comme MSF, n'est pas toujours vu d'un très bon œil de la part des dirigeants, notamment dans des régions où la situation politique est instable ou dans des régimes autoritaires.

En effet, MSF a inscrit dans sa charte le devoir de dénoncer toute atteinte aux Droits de l'homme. Pour se préserver d'un éventuel scandale international, certains États n'hésitent pas à entraver le bon fonctionnement des missions humanitaires, s'opposant ainsi à la principale aide de l'extérieur.

[modifier] Économie

Selon la Ligue contre le paludisme, une famille touchée ne récolterait que 40% de sa production agricole, du fait des journées de travail perdues. L'OMS a même calculé que le PIB africain dépasserait de 115 milliards d'euros son niveau actuel, soit 32% supplémentaires, si l'on avait éliminé le paludisme il y a 35 ans.

Sur le plan de la lutte, l'UNICEF estime que le coût moyen annuel des programmes antipaludéens dans chaque pays d'Afrique se monterait à environ 345 000 euros, soit, pour un pays de 5 millions d'habitants, sept centimes d'euros par habitant !

Les populations localisées dans des zones impaludées vivant dans leur immense majorité dans la pauvreté, les nouveaux médicaments, nettement plus efficaces mais plus coûteux que les anciens, sont bien souvent au-delà de leurs moyens.

Il arrive même parfois qu'un patient ne suive pas entièrement son traitement et, se sentant guéri, qu'il aille vendre ce qui lui reste au marché noir, accélérant ainsi l'apparition de résistances aux traitements (voir chapitre sur la résistance du parasite).

D'après les chiffres, le secteur privé consacrait, en 1990 et par victime, 789 dollars pour combattre l'asthme, 3274 pour le sida (dont le virus concerne autant les pays en voie de développement que les pays développés) et seulement 65 dollars en ce qui concerne le paludisme. Autrement dit, la somme consacrée à la recherche de vaccins et au développement de médicaments antipaludéens est ridicule lorsque l'on sait que près de 50% de la population mondiale est menacée.

Mais le paludisme s'étendant principalement aux pays en voie de développement, les laboratoires pharmaceutiques ne se préoccupent guère de cette maladie peu rentable, comparée au marché jutueux de la chirurgie esthétique, des problèmes d'obésité ou autres pathologies des pays développés. Le paludisme n'est donc pas une priorité de l'industrie pharmaceutique occidentale.

De plus, la grande majorité des pays touchés par la malaria n'ont ni les moyens économiques, ni les moyens technologiques de développer dans leur pays une réelle recherche dans le domaine médical. Des pays aux moyens financiers très limités (le plus souvent croulant sous le poids de la dette extérieure), un manque de solide volonté politique, un budget recherche bien inférieur aux attentes et une aide internationale dérisoire comparée aux besoins des populations et au nombre de personnes touchées, rappellent que les conséquences aussi désastreuses de cette maladie du sous-développement ne sont pas entièrement dues à la nature, que l'être humain y est pour beaucoup. Dans ce monde capitaliste, les bénéfices deviennent plus importants que la santé des 3,5 milliards de personnes menacées par une maladie guérissable mais… économiquement inintéressante.

Cependant l'OMS a fondé en 2001 un Fonds Mondial pour lutter contre la malaria, mais aussi contre le SIDA et la tuberculose.

Depuis 2003, la fondation Bill & Melinda Gates, a également versé plusieurs centaines de millions de dollars, entre autre à la Malaria Vaccine Initiative, pour lutter contre la maladie.

[modifier] Malaria et Histoire

En Inde, dès l'antiquité, les Veda font état des fièvres paludiques et les médecins Charaka et Sushruta (probablement Ve siècle avant J.C.) en font une description et lui associent la piqûre de moustique.

La malaria n'a disparu que relativement récemment de France métropolitaine. Elle était encore présente en 1931, dans le Marais poitevin, le golfe du Morbihan et en Camargue. Elle a été éradiquée de Corse, où on la trouvait dans la plaine orientale, en 1944. Les troupes états-uniennes la firent disparaître en traitant massivement la zone au DDT. Inconnu du temps de la présence romaine, le paludisme fut introduit lors des raids Vandales. L'île connaîtra ses deux épidémies à Plasmodium vivax en 1970 (31 cas) et 1971 (19 cas). Depuis, tous les cas observés en France (1 025 cas en 1986) sont des paludismes d’importation.

[modifier] Les régions à risques

Image:Malaria map.PNG

Le paludisme touche 90 pays<ref>Simon I. Hay et al., The global distribution and population at risk of malaria : past, present, and future, in The Lancet Infectious Diseases, vol. 4, n° 6 (June 2004), p. 327-336 [(en)lire en ligne] </ref>, essentiellement les plus pauvres d’Afrique, d’Asie et d’Amérique latine. En 1950, le paludisme a été éradiqué d'une grande partie de l’Europe et d’une grande partie de l’Amérique centrale et du Sud. La maladie touche également les touristes : sur cent mille d'entre-eux se rendant dans une zone impaludée, trois mille rentrent dans leur pays infectés par l’une des formes connues de plasmodium.

  • En Amérique centrale, il existe quelques micro-zones, mais le risque est relativement faible.

[modifier] Déclaration obligatoire

En France, cette maladie est sur la liste des Maladies infectieuses à déclaration obligatoire.

[modifier] Philatélie

Image:Mexico 1 c 1939.jpg

Le paludisme a été souvent illustré sur des timbres. Le premier exemple est un timbre de bienfaisance du Mexique émis en 1939 qui montre un être humain victime d'un moustique géant. Mais le plus spectaculaire fut l'émission de 1962 simultanée dans une centaine de pays célébrant la campagne de l'OMS intitulée éradication du paludisme.

[modifier] Notes

<references/>

[modifier] Voir aussi

[modifier] Bibliographie

  • Organisation mondiale de la santé, Guidelines for the treatment of malaria, OMS, Genève, 2006 (ISBN 92-4-154694-8 et ISBN 978-92-4-154694-8) [(en)lire en ligne]
  • Jacques Verdrager, L'OMS et le paludisme : mémoires d'un médecin spécialiste de la malaria. – L'Harmattan, coll. « Acteurs de la science », Paris, 2005 (ISBN 2-7475-8246-9)
  • « Santé des voyageurs et recommandations sanitaires 2005 », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 24-25/2005 (14 juin 2005) [lire en ligne]
  • Robert W. Snow et al. « The global distribution of clinical episodes of Plasmodium falciparum malaria », Nature, vol. 434, n° 7030 (10 March 2005), p. 214-217 [(en)présentation en ligne]
  • Marie Josserand Debacker, Paludisme : historique, mythes, croyances et idées reçues, Thèse d'exercice, Médecine, Paris XII, 2000 [lire en ligne]

[modifier] Liens externes

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