Coqueluche

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**Coqueluche**
CIM-10 :	A37

La coqueluche est une infection respiratoire bactérienne peu ou pas fébrile de l'arbre respiratoire inférieur mais d'évolution longue et hautement contagieuse. Deux bactéries du genre des Bordetella sont responsables des syndromes coquelucheux chez l'homme : Bordetella pertussis et Bordetella parapertussis. C’est une maladie longue (quatre à huit semaines) (après une période d'incubation d'une semaine) et éprouvante (caractérisée par de violentes quintes de toux dont le paroxysme évoque le chant du coq).

Sommaire

1 Historique
2 Mode de transmission et mécanisme d'action
3 Terrain
4 Manifestations cliniques
5 Examens et analyses complémentaires
6 Diagnostic différentiel
7 Traitements
8 Vaccination
9 Voir aussi
10 Références
- 10.1 Liens externes

[modifier] Historique

La première description clinique authentique de la maladie est celle de Guillaume de Baillou en 1578, faite sous le nom de Tussis quintina. Ultérieurement, Thomas Sydenham en 1679, puis Thomas Willis en 1682 individualisent la maladie dont de nombreuses épidémies furent décrites en Europe durant les XVIII^e et XIX^e siècles. En 1906, Jules Bordet - d'où le nom de la bactérie - et Octave Gengou mettent au point l'isolement du bacille Bordetella pertussis par la mise au point d'un milieu de culture à base d'extrait de pommes de terre. La maladie fut reproduite pour la première fois en 1908 par Klimenko chez le singe et chez le chien. Les antibiotiques ont amélioré le pronostic de la coqueluche dont les complications pulmonaires et cérébrales entraînaient une lourde mortalité infantile. Enfin, depuis quelques décennies, la vaccination constitue un progrès remarquable dans la prévention de cette infection.

Actuellement, la coqueluche est responsable de près de 300 000 décès par an (chiffres OMS 2002).

[modifier] Mode de transmission et mécanisme d'action

La transmission est aérienne et se fait au contact d'un sujet malade (toux). Elle est essentiellement intra-familiale ou bien intra-collectivités (écoles). Dans tous les cas, une enquête doit être menée autour du sujet malade pour dépister les contaminateurs et les cas secondaires. Lorsque la bactérie Bordetella pertussis pénètre dans les voies respiratoires, elle commence à se multiplier sur l’épithélium cilié respiratoire de la trachée et des bronches. La bactérie diffuse plusieurs toxines spécifiques qui provoquent la maladie : la coqueluche est une maladie toxinique.

Ceci permet une action préventive en traitant rapidement les autres malades pour éviter la propagation de la maladie, notamment chez les sujets à risque : nouveau-nés, petits nourrissons et femmes enceintes, asthmatiques etc.

Le risque de contamination est augmenté selon différents facteurs :

une exposition aux sécrétions émises lors de la toux prolongée et répétée
une enceinte de petite dimension et fermée
le contaminateur se trouve dans une phase plus précoce de sa maladie

La contagiosité diminue avec le temps : maximale pendant la phase catarrhale (où le patient tousse), elle devient nulle après 5 jours de traitement antibiotique efficace. En l'absence de traitement, la phase contagieuse peut atteindre trois semaines.

[modifier] Terrain

La coqueluche touche toutes les tranches d’âge, mais ses manifestations cliniques varient en fonction de l’âge. Elle peut survenir chez des individus préalablement vaccinés ou qui ont déjà été infectés, mais en ce cas le tableau clinique est atténué. Dans les populations très majoritairement vaccinées, la population la plus vulnérable et la quasi-totalité des décès concernent les nourrissons de moins de un an tandis que, chez les populations non vaccinées, la maladie touche également les enfants et les nourrissons plus âgés.la coqueluche est une maladie qui peut mettre en jeu le pronostic vital du patient la mort peut apparaitre en quelque jours si le traitement n'était pas prescrit;le traitement doit etre ciblé.

[modifier] Manifestations cliniques

La période d'incubation (délai entre la contamination et l'apparition des premiers signes) est de 5 à 21 jours, en étant proche de 7 jours dans la plupart des cas.

La maladie débute par une période catarrhale non spécifique et pouvant être confondu avec un simple rhume (écoulement nasal et toux). Elle dure de 7 à 14 jours.

Elle est suivie par la périodes des quintes qui est très caractéristique par la forme de la toux : elle se termine par un "chant du coq", qui est une reprise inspiratoire bruyante. Durant cette phase l'enfant est épuisé par la succession des quintes. Il produit d'épaisses sécrétions. Les quintes de toux peuvent provoquer une cyanose, des crises de suffocation et des vomissements. Cette période peut durer plusieurs semaines.

La convalescence commence vers la 9e ou la 10e semaine.

Une étude réalisée en Nouvelle-Écosse montre que les enfants vaccinés qui étaient culture-positifs pour Bordetella pertussis présentaient, pour la plupart, une toux coquelucheuse typique : 88 % répondaient à la définition du cas de l’OMS, mais aucun n’a été hospitalisé. Un traitement précoce à l’érythromycine réduisait la durée de la toux et des quintes. La moitié des contacts familiaux des malades ont développé une toux pathologique et 37,5 % d’entre eux répondaient à la définition de l’OMS, résultats qui montrent combien cette maladie est contagieuse.

La plupart des hospitalisations concernent les enfants de moins de cinq ans. La plus longue durée d’hospitalisation s’observent chez les enfants de moins de six mois, qui sont par ailleurs plus susceptibles d’être hospitalisés en services de soins intensifs.

Les complications sont notamment les suivantes : pneumonie, atélectasie, convulsions, encéphalopathie, amaigrissement, hernies et décès.

Le tableau chez le nourrisson de moins de 6 mois est moins typique :

L'écoulement rhinopharyngé et la toux sont moins marqués ;
Les quintes sont peu nombreuses ;
Les apnées et les accès de cyanose sont au premier plan, nécessitant une surveillance de tous les instants.

De même, chez l'adulte, la toux peut être tout à fait banale, mais prolongée.

L'infection est immunogène et la personne est donc par la suite protégée de toute nouvelle coqueluche pendant plusieurs années.

[modifier] Examens et analyses complémentaires

Numération formule sanguine
Radiographie pulmonaire

Le diagnostic est fait si l'on retrouve des germes (Bordedella Pertussis) dans les crachats ou dans les prélèvements du pharynx. Le rendement de cet examen est cependant faible (sensibilité entre 15 et 45%). Cette sensibilité est grandement améliorée si on recherche les gènes de la bactérie par PCR.

A une phase plus tardive (ou lorsque la mise sous antibiotique a pu faire disparaître tout germe), le diagnostic peut être fait par le dosage d'immununoglobuline G dans le sang du patient qui est augmenté. Cette élévation dure plusieurs mois et parfois atteint un an. A noter que ce taux est élevé en cas de vaccination contre la coqueluche.

[modifier] Diagnostic différentiel

Corps étranger trachéo-bronchique chez le jeune enfant
Tuberculose
Mucoviscidose
Laryngotrachéite infectieuse
Pneumonie
Allergies respiratoires

[modifier] Traitements

Le traitement fait appel essentiellement aux antibiotiques (macrolides) dans les 3 premières semaines d'évolution. Il permet de réduire rapidement la contagiosité, et d'autoriser le retour en collectivité après 5 jours de traitement. Administré tôt, au début de la phase catarrhale, il permet parfois d'écourter la maladie, voire d'éviter la phase des quintes et de limiter la transmission à l'entourage, diminuant ainsi le "réservoir". Cela impose de débuter l'antibiotique dès la suspiction de la maladie, sans attendre la confirmation des analyses de laboratoire.

Il est également recommandé de donner un traitement antibiotique préventif chez les personnes à risque par de l'érythromycine. L'antibiothérapie pour toutes les personnes de l'entourage proche du malade quelque soit leur âge ou leur état d'immunisation, reste discutée.

L'hospitalisation est justifiée pour les enfants de moins de 6 mois pour mettre en place une surveillance cardio-respiratoire et un nursing adapté.

Les autres thérapeutiques (fluidifiants, salbutamol, corticoïdes...) restent discutées au cours de la coqueluche ou sont inutiles. Les gammaglobulines standard ne doivent pas être prescrites.

Exemple d’un traitement type :

L'érythromycine 50 mgKgJ en 2 prises ou 2 g/jours mais des études font penser que les nouveaux macrolides sont également actifs. Le traitement doit durer 15 jours.
Le Co-trimoxazole peut également être utilisé aux doses adultes de 800 mg matin et soir, 15 jours

[modifier] Vaccination

La vaccination anti-coqueluche a été développée dans les années 40. En France le premier vaccin coquelucheux a été introduit en 1959 et la vaccination s'est généralisée à partir de 1966 grâce à l'association aux autres vaccins de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite. La couverture vaccinale à 2 ans est de 97% pour 3 doses et au moins de 87% pour 3 doses et un rappel. Le maintien d'une bonne couverture vaccinale a permis de réduire de façon spectaculaire la morbidité et la mortalité coquelucheuse.

Dans le reste du monde, le vaccin à germes entiers et le vaccin acellulaire sont tous deux largement utilisés. Certains pays utilisent le vaccin à germes entiers pour la primo-vaccination et le vaccin acellulaire pour les doses de rappel dans les tranches d’âge supérieures, tandis que d’autres, comme l’Allemagne et la Suède, utilisent le vaccin acellulaire aussi bien pour la primo-vaccination que pour les rappels. De nombreux pays, dont la Finlande, la Hongrie, l’Inde, les Pays-Bas, la Pologne et la Roumanie, produisent des vaccins à germes entiers qui satisfont aux normes de l’OMS. La plupart des pays suivent le schéma en trois doses du Programme élargi de vaccination (PEV) et nombre d’entre eux recommandent les rappels à 18 mois, d’autres à quatre ans.

[modifier] Voir aussi

[modifier] Références

(en) Recent developments in pertussis, N Crowcroft, R Pebody, Lancet 2006; 367: 1926–36
Versteegh FGA, Schellekens JFP, Fleer A, Roord JJ. (2005). "Pertussis: a concise historical review including diagnosis, incidence, clinical manifestations and the role of treatment and vaccination in management." Rev Med Microbiol 16 (3): 79–89.