Anesthésie

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Le mot anesthésie provient des racines grecques an → priver et aïsthêsis → sensibilité. L'anesthésie peut viser un membre, une région ou l'organisme entier (anesthésie générale). L'anesthésie est la suppression de la douleur. Elle vise à permettre une procédure médicale qui autrement serait trop douloureuse. L'anesthésie loco-régionale est aussi pratiquée dans les cas de douleurs chroniques.

Le domaine de la médecine qui étudie et pratique l'anesthésie est l'anesthésiologie. Cette spécialité médicale est récente, et elle a révolutionné la médecine en permettant une chirurgie de qualité.

Sommaire

1 L'anesthésiste réanimateur
2 Anesthésie générale
3 Sécurité
4 Anesthésie loco-régionale
- 4.1 Anesthésie locale
- 4.2 Anesthésie régionale
  - 4.2.1 Anesthésie péridurale
5 Histoire de l'anesthésie
6 Voir aussi
7 Liens externes

[modifier] L'anesthésiste réanimateur

L'anesthésiste réanimateur est un médecin spécialiste. Après les 6 années de formation universitaire et après nomination au concours de l’internat, un anesthésiste-réanimateur obtient actuellement sa qualification après dix semestres de stages dans un CHU (dont deux semestres obligatoires en anesthésie, deux semestres obligatoires en réanimation et un semestre obligatoire dans une des deux spécialités au choix).

[modifier] Anesthésie générale

L'anesthésie générale (souvent notée AG) est un acte permettant de supprimer la sensation de douleur ainsi que les réflexes moteurs d'une personne, ce qui permet des actes lourds de type chirurgical. À l'exception des cas d'urgence, elle se fait à jeun (6 heures minimum), car il y a des risques de vomissement et d’inhalation (ce qu’il y a dans l’estomac remonte dans les poumons).

Elle se déroule en trois parties :

une consultation d'anesthésie ;
l'anesthésie en elle-même ;
le réveil sous surveillance.

La consultation d'anesthésie a 3 buts :

évaluer le risque opératoire
prescrire les examens préopératoires
prévoir la préparation du patient et sa prémédication

La prémédication consiste à la prise d’un tranquillisant (Hypnovel ®, Atarax ®) par voie orale qui commence à relaxer le patient (qui est souvent angoissé de subir une intervention chirurgicale).

L'anesthésie générale repose sur l'association de médicaments qui ont 3 types d'effet complémentaires : hypnotiques, analgésiques et curares (voir tableau plus bas)

L'anesthésie générale s'accompagne d'une perte de conscience et en général d'une perte des réflexes de protection des voies aériennes ; c'est pourquoi l'anesthésie générale s'accompagne souvent de l'intubation. Néanmoins des anesthésies générales courtes et pour des gestes chirurgicaux peu agressifs peuvent être menées sans intubation, avec un masque facial, en conservant la ventilation (la respiration) spontanée du patient, ou en l'assistant au ballon par l'intermédiaire du masque.

Du fait de la dépression de la fonction respiratoire, l'anesthésie générale peut aussi nécessiter une ventilation assistée, normalement après intubation. Durant l’intubation, le patient est en apnée totale. La première phase consiste à faire respirer du dioxygène pur au patient afin que ses poumons contiennent 100 % de dioxygène ; cette opération, destinée à chasser le diazote (composante majoritaire de l'air), est appelée dénitrogénation ou préoxygénation. Cette saturation des poumons permet d'assurer une alimentation du sang en dioxygène durant le court moment entre l'arrêt ventilatoire consécutif à l'anesthésie et le début de la ventilation artificielle (délai d'intubation). Depuis quelques années, on utilise aussi le masque laryngé en remplacement de l'intubation : son placement est plus simple et moins traumatisant mais il n'offre pas de protection sûre des voies aériennes contre l'inhalation de liquide gastrique. L'étanchéité est parfois difficile à obtenir.

En fin d'intervention, le patient est souvent conduit dans une salle de surveillance post-interventionelle (salle de réveil) pour y être surveillé de manière continue avant de regagner sa chambre ou de quitter l’hôpital.

[modifier] Sécurité

Un coussin chauffant permet de diminuer la perte de chaleur corporelle. Les moniteurs de la respiration, de l’ECG, de l’oxygénation tissulaire (saturation prise au doigt) et de la pression sanguine sont des appareils très utiles pour le monitoring du patient. La surveillance continue par un(e) technicien(e) et la compilation des données dans un rapport d’anesthésie offrent des avantages très importants au niveau de la sécurité.

[modifier] Anesthésie par agents inhalés

Image:Instruments-medecine-19e-p1030519.jpg

C'est le fameux masque noir qui vous fait dormir. Bien qu'il soit possible d'obtenir l'inconscience, ces agents n'ont pas d'effet analgésique propre et ils créent un blocage neuromusculaire (paralysie) très modéré. Ces agents sont assez rarement utilisées seuls, à l'exception de l'anesthésie pédiatrique; dans ce cas, ils permettent l'induction de l'anesthésie sans "piqûre".

Le protoxyde d'azote permet d'obtenir une euphorie (gaz hilarant) et une certaine analgésie. (soins douloureux, accouchement quand une péridurale n'est pas réalisable)

Voir agent anesthésique volatil pour une description complète de ces agents, de leurs effets et de leurs utilisations.

[modifier] Anesthésie par voie intraveineuse

Classe de médicament	Effet recherché
Analgésiques	Analgésie pour diminuer le retentissement des actes douloureux
Hypnotiques	Perte de conscience, maintien de l'inconscience.
Curares	Blocage neuromusculaire, autrement dit paralysie. Pour empêcher les mouvements nuisibles à la chirurgie ou faciliter celle-ci en relâchant les muscles.

Il y a plusieurs sortes de morphinomimetiques (analgésiques) en fonction de leur puissance ; ce sont des dérivés morphiniques. Tout d’abord, le Sufentanil (Sufenta ®) qui est 1000 fois plus puissant que la morphine. C’est le plus utilisé dans les actes chirurgicaux lourds car il a une durée d’action élevée (50 à 70 minutes). Son délai d’action est de 1 à 2 minutes. Ensuite, Fentanyl (Fentanyl ®) qui est 100 fois plus puissant que la morphine. Il y a aussi Alfentanil (Rapifen ®) qui, lui, est seulement 10 fois plus puissant que la morphine. Il a une durée d’action de 7 à 15 minutes et un délai d’action de 20 secondes en intraveineuse. Le Rémifentanil (Ultiva ®) est un analgésique de très courte durée, complétement métabolisé en 15 minutes. Il permet une réversibilité rapide de l'analgésie mais accroit de manière sensible les risques d'hyper algésie. Tous les produits utilisés sont éliminés très rapidement. Leur demi-vie d’élimination est comprise entre 90 et 180 minutes.

Le chef de file et le premier utilisé (vers 1940) des hypnotiques intraveineux est le thiopental (Pentothal ®). L’hypnotique moderne le plus utilisé est le Propofol (Diprivan ®). Il a un délai d’action de 30 à 50 secondes et une durée d’action de 5 à 10 minutes. Il est éliminé par les urines.Mais seul le thiopenthal possède l' AMM pour les césariennes en urgence et sous A.G

Les curares agissent au niveau de la plaque motrice en s'opposant à la conduction de l'influx nerveux entre le nerf et le muscle. L'utilisation de curare entraine un arrêt respiratoire par paralysie du diaphragme et des muscles intercostaux, ce qui implique une assistance respiratoire pendant la durée de leur effet.

Il en existe deux types principaux

curares dépolarisants ou leptocurares : utilisés en urgence car leur action est rapide et rapidement réversible. Ils permettent une intubation rapide dans de bonnes conditions, ce qui permet de protéger l'appareil respiratoire de l'inhalation du contenu de l'estomac. Le seul représentant de cette classe est la succinylcholine (Celocurine ®)
curares non dépolarisants ou pachycurares: pendant l’AG, sert au relâchement des muscles (par exemple en chirurgie digestive et dans les cœlioscopies.)

[modifier] Quels sont les risques de l'anesthésie générale ?

Le risque anesthésique a considérablement diminué en France ces vingt dernières années. La création des “ salles de réveil ” a beaucoup contribué à cela. Même si l’anesthésie n’est directement responsable que d’un décès sur 10.000 en moyenne, les 600 à 800 patients qui meurent chaque année de façon illégitime doivent nous amener à faire progresser : les techniques d’anesthésie, l’organisation et l’équipement des lieux d’activité, l’organisation rationnelle des programmes opératoires (faits en commun par les chirurgiens, les anesthésistes et les panseuses) et faire progresser la sécurité dans l’exercice de ce métier particulièrement anxiogène pour ceux qui le pratiquent.

Les nausées et les vomissements au réveil sont devenus moins fréquents avec les nouvelles techniques et les nouveaux médicaments. Les accidents liés au passage du contenu de l'estomac dans les poumons sont très rares si les consignes de jeûne sont respectées.
L'introduction d'un tube dans la trachée (intubation) ou dans la gorge (masque laryngé) pour assurer la respiration pendant l'anesthésie peut provoquer des maux de gorge ou un enrouement passagers.
Des traumatismes dentaires sont également possibles. C'est pourquoi il est important que vous signaliez tout appareil ou tout fragilité dentaire particulière.
Une rougeur douloureuse au niveau de la veine dans laquelle les produits ont été injectés peut s'observer. Elle disparaît en quelques jours.
La position prolongée sur la table d'opération peut entraîner des compressions, notamment de certains nerfs, ce qui peut provoquer un engourdissement ou, exceptionnellement, la paralysie d'un bras ou d'une jambe. Dans la majorité des cas, les choses rentrent dans l'ordre en quelques jours ou quelque semaines.
Des troubles passagers de la mémoire ou une baisse des facultés de concentration peuvent survenir dans les heures suivant l'anesthésie.
Des complications imprévisibles comportant un risque vital comme une allergie grave, un arrêt cardiaque, une asphyxie, sont extrêmement rares. Pour donner un ordre de grandeur, une complication sérieuse ne survient que sur des centaines de milliers d'anesthésie.

En 50 ans, la mortalité est passé de 1/1000 à 1/100.000 selon certaines études.

[modifier] Anesthésie combinée

Cette technique combine des agents par voie intraveineuse et inhalée. Elle permet d'utiliser de plus petites doses de chaque agent, réduisant ainsi les effets adverses de chacun. C'est pour cette raison une technique de choix utilisée dans la très grande majorité des cas.

Typiquement, un adulte recevra par voie intraveineuse:

Un narcotique (ex: sufentanil)
Un hypnotique (ex: propofol)
Un Curare (ex: succilylcholine)

Il sera par la suite intubé et ventilé artificiellement avec un mélange d'oxygène, d'agent anesthésique volatil et de protoxyde d'azote ou d'air.

Des bolus de curare ou de narcotique seronts administrés au besoins par la suite.

[modifier] Anesthésie loco-régionale

L'anesthésie loco-régionale a l'avantage de ne pas entraîner de perte de conscience. La respiration et les réflexes de protection des voies aériennes sont maintenus. Lorsque la chirurgie le permet, les anesthésies d'un membre diminuent les complications reliées à l'anesthésie (le patient est plus vite sur pied) : c'est donc une technique de choix pour la chirurgie ambulatoire. On l'accompagne le plus souvent d'une sédation à l'aide d'une benzodiazépine ou d'un hypnotique à faible dose. Néanmoins le risque vital global n'est pas différent entre une anesthésie générale et une anesthésie rachidienne (épidurale ou rachianesthésie) sauf pour les césariennes où l'avantage va à l'anesthésie rachidienne (d'où sont utilisation dans plus de 95 % des cas).

[modifier] Anesthésie locale

Image:Searchtool.svg Voir l’article anesthésie locale.

Cette anesthésie se limite à la région visée et est généralement réalisée par injection d'anesthésiques locaux dans les tissus à anesthésier ou parfois par l'application d'une gelée ou crème contenant ceux-ci. C'est en général cette technique que pratiquent les dentistes. L'anesthésie locale peut être appliquée par le chirurgien lui même. Les normes de sécurité doivent être respectées car les complications allergiques et le choc vagal peuvent survenir

[modifier] Anesthésie régionale

Il s'agit de l'anesthésie du territoire desservi par un nerf ou un groupe de nerfs. On l'obtient en injectant un anesthésique local à proximité du nerf. On distingue les anesthésies régionales axiales (rachianesthésies et anesthésies péridurales), qui permettent une anesthésie du bas du corps et les anesthésies régionales périphériques qui permettent d'agir sur un membre ou un segment de membre. Ces techniques permettent également de faire de l'analgésie, c’est-à-dire de traiter la douleur, comme on le fait régulièrement par injection péridurale d'anesthésiques locaux à faible dose lors du travail et de l'accouchement.

[modifier] Anesthésie péridurale

voir péridurale

[modifier] Histoire de l'anesthésie

Suc de pavot, chanvre indien, mandragore, éponges somnifères ou encore potion opiacée : ces divers élixirs soporifiques, plus ou moins efficaces, ont servi à apaiser la douleur jusqu'en 1842. Ils étaient absorbés par ingestion d’une décoction ou par inhalation de la fumée qu’ils dégagent en brûlant.

En effet, depuis des milliers d’années, arracheurs de dents, barbiers et chirurgiens soignent à grands coups de lames et de pinces le corps humain. A vif ! Pour atténuer le supplice, une seule solution : travailler à toute vitesse, certains réussissant même des amputations en quelques dizaines de secondes ! Au XVIe siècle, le grand chirurgien Ambroise Paré préconise un cocktail d’opium et d’alcool à haute dose et recoud les plaies au lieu de les cautériser par une atroce brûlure au fer rouge. Pendant la retraite de Russie, Dominique Larrey, le chirurgien de Napoléon constate que le grand froid atténue la douleur des opérés et l’on gardera longtemps le procédé pour amputer des membres gangrenés.

La véritable évolution se déroule le 31 mars 1842 lorsque le médecin américain Crawford Long doit pratiquer une intervention superficielle sur un de ses patients ; il a alors l'idée de l'endormir en lui faisant respirer de l'éther. Malheureusement, il ne fait pas part à ses confrères de son innovation, qui tombe dans l'oubli.

Puis, en décembre 1844, le dentiste Horace Wells assiste à une séance scientifique récréative où l'on observe les effets hilarants du protoxyde d'azote ; il constate qu'un sujet se meurtrit sans ressentir aucune douleur. Le lendemain, il décide de se faire arracher une dent, anesthésié par du protoxyde d'azote. Persuadé de la réussite de la méthode, il part à l'hôpital de Boston pour en faire la démonstration : par la même technique, il procède à l'extraction d'une dent qui se solde par … un échec, et il subit les lazzis des étudiants, qui croient à une supercherie.

Le silence de Long et l'échec de Wells permettront à deux autres médecins de partager, ou plutôt de se disputer la découverte de l'anesthésie par l'éther. Le chimiste Charles Thomas Jackson fournit au chirurgien de l'hôpital de Boston William Morton les indications indispensables à sa préparation et à son administration. Le 30 septembre 1846, Morton enlève une dent à un patient anesthésié avec de l'éther versé sur un mouchoir.

L’éther est utilisé pour la première fois en France, en 1847, alors qu'un des chirurgiens français les plus réputés, Velpeau, avait déclaré, huit ans plus tôt, que la chirurgie sans douleur était inconcevable.

Après l'éther vient le chloroforme: Le physiologiste Pierre Flourens anesthésie des animaux au chloroforme mais c'est James Young Simpson, gynécologue à Edimbourg, qui, après avoir fait un essai sur lui et sur ses assistants, l'utilise régulièrement à partir de 1847.

Toutefois, l'anesthésie n'est pas seulement l'élimination de la douleur, c'est aussi un moyen d'inhiber la contraction musculaire. En 1844, Claude Bernard découvre que le curare agit sur la jonction neuromusculaire entraînant une paralysie et une baisse du tonus musculaire ; sous l'effet du curare, les muscles ne fonctionnent plus, deviennent mous, les poumons s'immobilisent. En raison de la paralysie respiratoire, le cerveau et les tissus ne sont plus alimentés en oxygène. Le temps s'écoule et les médecins ne tirent profit de cette observation qu'en 1942 : à cette date, un dérivé purifié, l'intocotrine, extrait des plantes à curare rapportées d'Amazonie en 1938 est introduit en anesthésie.</br> Si les premières tentatives d'anesthésie intraveineuse semblent dater de 1872, c'est l'utilisation de l'hexobarbital qui donne un coup d'envoi à la méthode en 1932. Un autre barbiturique a action rapide, le thiopental, est utilisé pour la première fois en 1934; aujourd'hui, il est encore utilisé pour l'anesthésie intraveineuse. On essaiera ensuite divers barbituriques à action rapide, mais aucun ne détrônera le fameux thiopental. Les nouveaux agents anesthésiques intraveineux se multiplient à partir des années 1950.

L'anesthésie par inhalation est l'autre façon d'endormir les patients : pendant près de 100 ans, le chloroforme et l'éther sont les anesthésiques par inhalation. Toutefois, le risque de syncope mortelle avec le chloroforme se confirme dès 1848, et on l'abandonne au profit de l'éther, qui cède la place au protoxyde d'azote, encore utilisé comme analgésique d'appoint. Puis un composé fluoré, l'halothane, est synthétisé : il allait devenir l'anesthésique par inhalation le plus utilisé au monde dans les années 1980. Revenons à Claude Bernard qui, en 1860, propose l'anesthésie combinée associant morphine et chloroforme. Cette association est devenue aujourd'hui celle de l'anesthésie "balancée" où l'on associe divers anesthésiques, analgésique morphinique et myorelaxant administrés par voie intraveineuse ou par inhalation.

La combinaison de ces diverses molécules minimise les effets secondaires d'une anesthésie, grâce à une diminution des doses nécessaires. Le premier anesthésique local disponible a été la cocaïne. Il fut utilisé en chirurgie oculaire par instillation des 1884. D'autres anesthésiques font leur apparition ; à la fin du siècle, la cocaïne est la première substance utilisée en anesthésie locale.

Toutefois sa toxicité stimula la recherche de nouveaux anesthésiques locaux ; la lidocaïne, introduite en 1943 est l'anesthésique local de référence, mais il est de plus en plus supplanté par des molécules plus actives et de moins en moins toxiques.

Au début du XXe siècle, les techniques et les appareillages se perfectionnent. Les anesthésies, moins toxiques, peuvent maintenant se prolonger, ce qui ouvre le champ à des actes opératoires jusqu'alors impossibles. Après la Seconde Guerre mondiale, l'anesthésie devient une discipline médicale autonome, à laquelle est adjointe la réanimation.

En France, la société savante représentative est depuis 1982 la Société Française d'Anesthésie Réanimation (SFAR)