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Accouchement

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L'accouchement (également appelé travail, naissance ou parturition) est l'aboutissement de la grossesse, la sortie d'un enfant de l'utérus de sa mère. On peut le considérer comme le contraire de la mort, puisqu'il est le début de la vie d'une personne hors du sein maternel. L'âge d'une personne est défini par rapport à cet événement dans la plupart des cultures.

Image:Caesarian birth.jpg

Sommaire

[modifier] Aspects médicaux

[modifier] Introduction

La science qui s'intéresse à la naissance est l'obstétrique et un médecin qui se spécialise dans l'assistance à la naissance est un obstétricien. Les obstétriciens sont des chirurgiens. Ils sont préparés à accompagner des naissances pathologiques qui nécessitent une intervention lourde. Les sages-femmes sont formées pour des gestes plus courants (épisiotomie, version fœtale), et réfèrent à l'obstétricien en cas de complication.

Il s'agit essentiellement d'un accompagnement à la naissance: l'acte d'accoucher n'est donc pas curatif à priori, et sauf mention contraire les temps de travail réfèrent tous à des événements physiologiques.

[modifier] Premier stade du travail

Une naissance humaine typique commence par le premier stade du travail : des contractions de l'utérus, initialement toutes les 10 à 30 minutes et durant environ 40 secondes chacune. De temps en temps le travail commence par la rupture de la poche amniotique ou poche des eaux (formée de deux membranes jumelles, le chorion et l'amnios). Les contractions vont s'accélérer jusqu'à se produire toutes les deux minutes bien que ce ne soit pas systématiquement le cas. La durée des contractions va également augmenter jusqu'à ce qu'à la fin de la première phase elles durent de 70 à 90 secondes.

Pendant une contraction les longs muscles de l'utérus se contractent, en commençant par le haut de l'utérus et en progressant jusqu'aux fesses. À la fin de la contraction, les muscles se relâchent mais demeurent plus courts qu'au début de la contraction. Cette traction tire le col de l'utérus par-dessus la tête du bébé. Chaque contraction dilate le col jusqu'à ce qu'il atteigne environ 10 cm de diamètre.

La durée du travail varie énormément, mais atteint une moyenne de 13 heures, dans un environnement médicalisé de gestion active du travail, pour les femmes donnant naissance à leur premier enfant (primipares) et 8 heures pour celles ayant déjà donné la vie. Sans gestion active (avant les années 1970) la durée moyenne d'un accouchement de primipare était estimée à 48 heures (source http://naissance.ws/docs/active-management-fr.htm).

De telles valeurs sont cependant extrêmement variables, et dépendront de plusieurs facteurs, dont:

  • Tonicité de l'utérus
  • Diamètre foetal en voie d'engagement
  • Grande multiparité
  • Stimulation par Ocytocine
  • Dimensions du bassin maternel
  • Géméllarité
  • État psychologique de la femme en travail
  • Position d'accouchement

Une façon naturelle d'accélérer le début du travail est la marche prolongée, qui use la poche des eaux et favorise sa rupture en fin de la grossesse.

Voir aussi : déclenchement de l'accouchement

[modifier] Deuxième stade du travail

Dans la deuxième phase du travail, le bébé est expulsé du ventre à travers les voies génitales à la fois par les contractions utérines et de puissantes contractions abdominales (le fait de « pousser »). L'imminence de ce deuxième stade peut s'estimer par le score de Malinas.

Le bébé naît le plus souvent la tête la première. Dans certains cas, le bébé se présente par le siège, ce qui signifie que les pieds ou les fesses se présentent en premier. Avec un personnel bien formé et si les circonstances s'y prêtent, même un bébé en naissant par le siège peut sortir par le vagin.

Il y a plusieurs types de présentations par le siège. La plus commune est celle où les fesses du bébé arrivent en premier et les jambes sont repliées contre son corps avec les genoux en tailleur et les pieds près des fesses (siège complet). D'autres possibilités sont le siège décomplété en mode des fesses, qui ressemble beaucoup au siège complet mais les jambes du bébé sont allongés jusqu'aux oreilles, et le siège décomplété en mode des pieds, dans lequel une ou deux jambes sont tendues et le ou les pieds se présentent en premier. Une autre présentation rare est celle de l'allongement transverse. C'est le cas où le bébé est en travers dans le ventre et un bras ou un coude s'est introduit en premier dans le canal vaginal. Une naissance par voie basse est alors contre-indiquée, bien qu'en de rares cas le bras peut être repoussé à l'intérieur et le bébé peut être ramené dans la position correcte.

Immédiatement après la naissance, l'enfant subit des modifications physiologiques importantes en même temps qu'il s'adapte à la vie aérienne. Plusieurs structures cardiaques commencent à s'atrophier immédiatement après la naissance, comme le canal artériel (ductus arteriosus) et le trou de Botal (foramen ovale).

La condition médicale de l'enfant est mesurée par le score d'Apgar, basé sur cinq paramètres. Un « bon départ » correspond à un score élevé, tandis qu'un enfant en mauvaise condition aura des scores faibles qui ne s'améliorent pas rapidement.

[modifier] Troisième stade

Le troisième stade du travail se produit le plus souvent durant les quinze minutes à une heure qui suit la naissance du bébé. Pendant cette phase, l'utérus expulse le placenta (délivrance). Si la femme n'a pas reçu d'ocytocine artificielle, et particulièrement lors d'accouchements spontanés en l'absence de surveillance médicale, il arrive que le placenta soit décollé de la paroi utérine, mais expulsé plusieurs dizaines d'heures après l'accouchement. Voir certains récits de naissances sur <www.naissance.ws>. Il est indispensable que la totalité du placenta soit expulsée, c'est pourquoi la sage-femme, le compagnon ou la femme elle-même l'examinera pour s'assurer qu'il est intact. En effet un morceau restant peut provoquer une hémorragie de la délivrance ou une infection, surtout si la femme a subi des interventions intrusives : touchers vaginaux, extraction instrumentale etc.

Des études montrent qu'après la première demi-heure suivant l'expulsion du fœtus, le risque de saignement post-partum augmente significativement: en règle générale, le praticien s'assure que le placenta soit sorti entier de la cavité utérine après ce délai. Cette précaution est quasiment protocolaire, pour minimiser le risque juridique.

[modifier] Après la naissance

Usuellement, les parents donnent au nouveau-né son ou ses noms d'usage peu après sa naissance. Ils peuvent avoir deux jeux de noms prêts, selon que c'est un garçon ou une fille.

Souvent les proches rendent visite à la mère et au bébé et lui apportent des cadeaux. Pour des raisons d'hygiène, la plupart des maternités déconseillent les fleurs.

De nombreuses cultures pratiquent des rites initiatiques pour les nouveau-nés, tels que la circoncision et le baptême, entre autres.

Voir l'article détaillé post-partum.

[modifier] Variations

Lorsque la poche des eaux ne s'est pas rompue durant le travail ou l'expulsion, le nouveau-né peut venir au monde avec les membranes intactes. On appelle cela être né coiffé. La coiffe est sans danger et aisément ôtée par le médecin ou la personne qui aide à l'accouchement. Au Moyen Âge, la coiffe était considérée comme un signe de bonne fortune pour le bébé. Dans certaines cultures on y voyait une protection contre la noyade, et la coiffe était souvent serrée dans du papier et conservée comme héritage pour l'enfant. Associer chance et le fait d'"être né coiffé" a une part de logique puisque le crâne de l'enfant, et donc son cerveau, subit moins la pression dû aux contractions : c'est la poche qui absorbe le choc. L'idée qu'être né coiffé apporte chance est restée malgré les âges, même si aucune étude n'est jamais venue étayer la théorie.

Avec l'avènement de l'obstétrique active moderne, il est devenu courant de pratiquer la rupture artificielle précoce des membranes et il est donc devenu rare pour les bébés occidentaux de naître coiffés. Ce geste toutefois ne devrait pas être pris à la légère. Selon l'OMS, la rupture spontanée des membranes devrait être préférée.


[modifier] Complications

Des complications peuvent se produire pendant la naissance; elles requièrent généralement l'intervention d'une obstétricienne. Par le passé, de très nombreuses femmes sont mortes pendant ou peu après l'accouchement mais les techniques médicales modernes disponibles dans les pays industrialisés et l'amélioration des conditions sanitaires ont grandement réduit ce chiffre.

Notons que la grossesse et l'accouchement sont des processus physiologiques. Si un éclairage médical est nécessaire pour bien en appréhender toute la chronologie et le bon déroulement, il n'en est pas moins dispensable dans l'absolu. A proprement parler, la parturiente même en salle d'accouchement n'est donc pas considérée comme malade.

[modifier] À propos de la présentation

La présentation du sommet est à la fois la plus fréquente et la plus favorable à un accouchement normal. Dans environ 5 % des cas, l'enfant se présente dans une position différente :

[modifier] Au cours de la dilatation

[modifier] Souffrance foetale

La souffrance fœtale est l'apparition de signes de mal-être chez l'enfant. Cela inclut un rythme cardiaque élevé ou trop bas (observé par cardiotocographie), la diffusion de méconium dans le liquide amniotique, etc.

[modifier] Dilatation insuffisante ou dystocie cervicale

La non-progression du travail (contractions pendant des périodes prolongées sans dilatation adéquate du col) est généralement traitée avec un gel à base de prostaglandine appliquée localement, ou de l'ocytocine synthétique par voie intraveineuse. Si cela s'avère inefficace, l'utilisation des forceps, ou une césarienne peut se révéler indispensable. C'est de plus en plus fréquent aujourd'hui dans les salles de naissance où l'on impose aux femmes sous péridurale une position lithotomique (à plat dos) contraire à la physiologie de la parturition. De [nombreuses études] montrent qu'il serait préférable de favoriser la liberté de position et de déambulation, un protocole adopté en Suède avec d'excellents résultats périnataux. De plus, contrainte à la passivité dans un climat anxiogène (lumière intense, absence d'intimité, etc.), la parturiente ne produit plus assez d'ocytocine naturelle et a tendance à se reposer sur une assistance médicale plutôt que de solliciter ses propres ressources.

[modifier] Rupture utérine
[modifier] Hyperthermie

[modifier] A dilatation complète

On parle de dilatation complète lorsque le col est entièrement effacé, ce qui implique communément une dilatation à 10 cm.

[modifier] Non engagement de la présentation

On parle de Non engagement de la présentation lorsque la partie du fœtus qui appuie directement sur le col (appelé aussi cône dilatateur) ne parvient pas à franchir le détroit supérieur du bassin maternel. Les causes peuvent être multiples, corrigeables spontanément ou non, temporaires ou définitives.

Voir aussi: non-progression de l'expulsion

[modifier] Au moment de la rupture de la poche des eaux

[modifier] Hémorragie de Benkiser
[modifier] Latérocidence du cordon
[modifier] Procidence du cordon

[modifier] Au moment de l'expulsion

La non-progression de l'expulsion (la tête ou la partie du corps qui se présente en premier n'avance pas malgré la présence de contractions adéquates) : elle requiert une intervention telle que le vacuum extractor (ou « ventouses »), l'extraction aux forceps ou la césarienne. La dystocie des épaules en est une cause particulière, où le nouveau-né reste bloqué par la ceinture scapulaire.

[modifier] Enclavement
[modifier] Dystocie des épaules
[modifier] Accidents du siège

[modifier] Après la naissance

Une hémorragie imprévue et importante (l'hémorragie de la délivrance) pendant ou après la naissance est potentiellement mortelle dans les pays sans accès immédiat à des soins d'urgence de haut niveau. Des pertes de sang importantes conduisent à l'état de choc hypovolémique, une irrigation insuffisante des organes vitaux et la mort si elles ne sont pas rapidement traitées en bloquant la perte de sang et en pratiquant une transfusion sanguine. L'insuffisance hypophysaire après un choc hypovolémique obstétrical s'appelle le syndrome de Sheehan. Il est toutefois normal d'observer une hémorragie limitée lors d'un accouchement.
Parmi les complications infectieuses, la fièvre puerpérale est la plus dangereuse, mais ne s'observe plus dans les pays développés. Il s'agit d'une septicémie à streptocoques, provoquée par des manipulations dans de mauvaises conditions d'asepsie.

[modifier] Aspects psychologiques

Pendant la première partie du travail, la future mère passe typiquement par plusieurs phases émotionnelles. D'abord agitée, elle se concentre lorsque les contractions s'intensifient et se régularisent.

Lorsque le col a terminé sa dilatation, la plupart des mères éprouvent une certaine confusion ou des accès de doute: cette réaction est parfaitement normale, et s'inscrit dans la continuité de ce qu'on pourrait appeler le deuil de la grossesse, et la peur de l'inconnu.

[modifier] Aspects sociaux

Aujourd'hui, la participation du père à l'accouchement est la norme en Occident. Toutefois, en général comme en occident avant les années 1960, on interdit au père comme aux autres hommes l'accès à la salle de naissance, à l'exception du médecin accoucheur.

L'exception à cette règle sont les habitants de Polésie. Dans cette culture la femme accouche assise sur les genoux de son mari.

Certains considèrent que la pratique hospitalière d'exclusion du père de la salle d'accouchement a contribué au développement de la circoncision aux États-Unis. Cependant, dans ce pays, les récentes avancées sociales consistant à requérir des consentements écrits, laisser le père assister à l'accouchement et alléger l'usage de médicaments et les contraintes physiques sur la mère, ont permis un accroissement considérable du contrôle parental sur tous les aspects du déroulement de la naissance. Ces changements intervenus aux États-Unis ces dernières années y ont permis une réduction des taux de circoncision ainsi que ceux d'autres interventions comme l'épisiotomie.

Souvent les familles accordent une place spéciale au placenta, étant donné qu'il a été un organe vital du bébé pendant tant de mois. De nombreux parents veulent voir et toucher cet organe mystérieux. Dans certaines cultures, il existe une coutume consistant à creuser un trou, y enterrer le placenta et à y planter un arbre au premier anniversaire de l'enfant. Dans d'autres populations, il est préparé puis mangé cérémoniellement par la famille du nouveau-né.

On constate une permanence des formes d'accouchements traditionnels y compris dans les sociétés médicalisées européennes dans lesquelles se pratique également l'accouchement à domicile. Après un net déclin au milieu du 20e siècle, cette pratique est de nouveau en essor dans plusieurs pays d'Europe occidentale : la France (1% des naissances), mais surtout le Royaume-Uni (3%) et les Pays-Bas (30%). Des associations et des collectifs d'usagers prônent la liberté de choix entre accouchement médicalisé "classique", accès à un plateau technique avec une sage-femme libérale en accompagnement global, accouchement à domicile, ou maison de naissance sur le modèle québécois. Des représentants d'usagers participent aux diverses commissions, conformément aux pratiques encouragées par le Plan périnatalité, ainsi qu'aux États Généraux de la Naissance (2003 et 2006).

[modifier] Aspects légaux

Dans certaines juridictions, le lieu de naissance détermine la nationalité d'un enfant (sous la doctrine du droit du sol ou jus soli), par opposition au droit du sang.

Dans de nombreux pays, la naissance doit être déclarée auprès d'un organisme d'état civil (certificat de naissance). Voir aussi l'article Accouchement sous X.

[modifier] Voir aussi

[modifier] Liens internes

[modifier] Liens externes

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